Вич инфекция у детей

ВИЧ-инфекция у детей

ВИЧ-инфекция у детей – это патологическое состояние, вызванное вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и характеризующееся прогрессирующим снижением иммунитета ребенка. Специфических клинических симптомов нет, основные проявления – лихорадка, диарея неясной этиологии, лимфаденопатия, частые инфекционные и бактериальные заболевания, СПИД-ассоциированные и оппортунистические патологии. Основные методы лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции у детей – ИФА, иммуноблоттинг, ПЦР. Специфическое лечение включает в себя схемы антиретровирусных препаратов (ингибиторов обратной транскриптазы и протеазы).

ВИЧ-инфекция у детей – это заболевание, которое развивается в результате длительной персистенции вируса иммунодефицита человека в лимфоцитах и клетках нервной системы и характеризуется медленно прогрессирующей дисфункцией иммунной системы. Впервые данный вирус был описан французским вирусологом профессором Люком Монтанье в 1983 году. ВИЧ – это РНК-содержащий ретровирус, имеющий сложное строение и высокую изменчивость, что обеспечивает его выраженную способность к репликации и стойкости в организме человека. Распространенность ВИЧ-инфекции у детей за последние 15 лет уменьшилась более чем на 50%. Ежегодно в мире фиксируется порядка 250 тысяч случаев, из них в России около 6,5-7,5 тысяч. Правильное проведение профилактики вертикальной трансмиссии вируса позволило снизить частоту инфицирования с 30% до 1-3% беременностей ВИЧ-позитивных матерей.

Причины ВИЧ-инфекции у детей

ВИЧ-инфекция у детей имеет несколько механизмов передачи. Вирус может быть получен ребенком гематогенным путем от матери во время беременности. Также инфицирование может произойти во время использования необработанного медицинского инструментария, гемотрансфузий, трансплантации органов, у старших детей – при незащищенном половом акте. Все эти пути реализуются за счет содержания вируса в биологических жидкостях (кровь, спинномозговая жидкость, сперма, влагалищные выделения), тканях и органах инфицированного человека.

Основная причина (примерно 80%) ВИЧ-инфекции у детей – вертикальная передача вируса от матери к ребенку. Выделяют 3 периода, в которых потенциально возможно заражение – перинатальный (через систему плацентарного кровообращения), интранатальный (при контакте кожных покровов ребенка с кровью и секретом влагалища матери) и постнатальный (через грудное молоко). Риск инфицирования указанными путями составляет 20%, 60% и 20% соответственно. К факторам, повышающим риск передачи, относятся отсутствие профилактического лечения матери во время вынашивания ребенка, многоплодная беременность, преждевременные роды и роды через естественные половые пути, маточные кровотечения и аспирация крови ребенком, прием наркотических веществ и алкоголя во время беременности, вскармливание грудным молоком, экстрагенитальная патология и коинфекция.

Патогенез ВИЧ-инфекции у детей основан на связывании вируса с CD4+ Т-лимфоцитами, в которых он модифицирует ДНК клетки. В результате этого начинается синтез новых вирусных частичек, а затем – вирионов. После полной репродукции вируса происходит гибель Т-лимфоцитов, однако инфицированные клетки остаются в системном кровотоке, служа резервуаром. Как результат отсутствия функционально полноценных иммунокомпетентных клеток развивается иммунодефицит. Характерной особенностью ВИЧ-инфекции у детей является сопутствующий дефицит В-лимфоцитов и тропность вируса к тканям ЦНС. Проходя сквозь гематоэнцефалический барьер, вирус вызывает аномалию расположения глиальных клеток, задержку развития головного мозга, дистрофию и атрофию нервной ткани и определенных нервов (чаще всего – зрительного). В педиатрии поражение ЦНС является одним из первых маркеров наличия ВИЧ.

Клиническая картина ВИЧ-инфекции у детей может существенно отличаться в зависимости от периода и способа передачи вируса. При инфицировании парентеральным или половым путем присутствует острый ретровирусный синдром, после чего заболевание протекает в 4 стадии: два латентных этапа и два периода развернутых клинических симптомов. При вертикальном пути заражения острый ретровирусный синдром и бессимптомная стадия не выявляются. Острый ретровирусный синдром наблюдается у 30-35% детей после окончания инкубационного периода (от 2 недель до 3 месяцев с момента инфицирования). Клинически ВИЧ-инфекция у детей на этом этапе может проявляться фарингитом, лимфоаденопатией, гепатоспленомегалией, субфебрилитетом, уртикарной или папулезной сыпью, редко – менингеальными симптомами. Ее длительность колеблется от 2 суток до 2 месяцев, в среднем составляет 21 день.

Следующая стадия – бессимптомного носительства и персистирующей лимфаденопатии. Возможное проявление ВИЧ-инфекции у детей на этой стадии – увеличение двух групп лимфоузлов. Ее длительность – от 2 до 10 лет. Вторая стадия характеризуется потерей массы тела (порядка 10%), поражением кожных покровов и слизистых оболочек (дерматиты, микозы придатков кожи, рецидивные заболевания слизистых ротовой полости и губ), рецидивирующим опоясывающим герпесом. Общее состояние, как правило, не нарушается. Третья стадия включает в себя выраженные проявления иммунодефицита: общее недомогание, диарею невыясненной этиологии, анорексию, лихорадку, головную боль, потливость по ночам, спленомегалию. ВИЧ-инфекция у детей на данном этапе сопровождается неврологическими нарушениями, отмечаются периферическая невропатия, ухудшение памяти. Также она характеризуется рецидивирующим кандидозом полости рта, простым и опоясывающим герпесом, ЦМВ-паротитом. При четвертой стадии (стадия СПИДа) на первый план выходят клинические проявления тяжелых оппортунистических заболеваний и опухолей.

У младенцев и детей в возрасте до 3 лет типичной особенностью является высокая частота тяжелых бактериальных инфекций. Практически в 50% случаев ВИЧ-инфекции у детей возникают гнойные отиты, менингиты, поражения кожи, бактериальные пневмонии со склонностью к абсцедированию и появлению плеврального выпота, бактериальный сепсис, поражения суставов и костей. Как правило, в роли возбудителей выступают S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae, E. coli и некоторые виды сальмонелл.

Диагностика ВИЧ-инфекции у детей основывается на данных анамнеза и лабораторных тестах. Объективный осмотр и инструментальные методы исследования информативны только в случае развития бактериальных инфекций или СПИД-ассоциированных заболеваний. Подозрение на ВИЧ-инфекцию у детей возникает при выявлении педиатром хотя бы четырех из следующих симптомов: отягощенный эпидемиологический анамнез, генерализованная гиперплазия лимфоузлов, потеря массы тела (свыше 10% от исходной), необоснованная диарея (более 1 месяца), стойкая или перемежающаяся гипертермия (более 1 месяца), частые бактериальные, вирусные, грибковые или паразитарные заболевания, СПИД-ассоциированные и оппортунистические патологии и т. д.

Ведущее место в диагностике ВИЧ-инфекции у детей занимают лабораторные тесты. Среди неспецифических изменений в общем и биохимическом анализах крови могут присутствовать анемия, лейкопения, тромбоцитоз или тромбоцитопения, повышение уровня АлТ и/или АсТ. При иммунологических исследованиях у таких детей можно выявить повышение уровня иммуноглобулинов, падение уровня CD4 и соотношения CD4/CD8, уменьшение продукции цитокинов, повышение уровня циркулирующих иммунокомплексов, у новорожденных возможна гипо-γ-глобулинемия. Специфическая диагностика ВИЧ-инфекции у детей подразумевает проведение ИФА с определением антител к вирусу. При его позитивном результате осуществляется иммуноблоттинг с идентификацией иммуноглобулинов к некоторым белкам вируса (gp 41, gp 120, gp 160). В последнее время широко используются тесты для определения вирусной нагрузки (количества копий вирусной РНК).

Лечение ВИЧ-инфекции у детей

Лечение ВИЧ-инфекции у детей заключается в проведении специфической антиретровирусной терапии, профилактике или лечении оппортунистических заболеваний и устранении симптомов патологии. В современной медицинской практике используются противовирусные препараты, ингибирующие обратную транскриптазу (нуклеозидные и ненуклеозидные аналоги) и протеазу. Наиболее эффективной считается схема, состоящая их трех препаратов – два нуклеозидных аналога и один ингибитор протеазы. Выбор конкретных медикаментов, схема их употребления подбираются индивидуально для каждого ребенка. В зависимости от имеющихся оппортунистических заболеваний используются специфические этиотропные (антибиотики, противотуберкулезные, противовирусные, противогрибковые препараты и пр.) и симптоматические (жаропонижающие, антигистаминные, пробиотики, витаминные комплексы, дезинтоксикационная терапия) средства.

Прогноз и профилактика ВИЧ-инфекции у детей

Прогноз при ВИЧ-инфекции у детей серьезный. Как правило, правильно подобранная антиретровирусная терапия позволяет добиться замедления репликации вируса на долгие годы, однако на данный момент ВИЧ остается неизлечимым заболеванием. На фоне проводимого лечения удается достичь высокого качества и удовлетворительной продолжительности жизни и полной адаптации ребенка в социуме.

Профилактика ВИЧ-инфекции у детей включает в себя исключение всех возможных путей передачи вируса: контроль переливаемой крови и трансплантируемых органов, медицинского инструментария, избежание незащищенных половых актов. Отдельное место занимает профилактика вертикальной трансмиссии. Согласно рекомендациям UNICEF, она включает в себя помещение беременной ВИЧ-позитивной женщины на учет у гинеколога, прием противовирусных средств с 24-28 недели, рациональный выбор способа родоразрешения, исключение грудного вскармливания, назначение противовирусных средств ребенку с момента рождения. Данные меры позволяют снизить риск развития ВИЧ-инфекции у детей до 1-3%.

www.krasotaimedicina.ru

ВИЧ-инфекция и СПИД у детей: причины, лечение, симптомы

Инфекция приводит к прогрессирующему поражению иммунной защиты и частому развитию оппортунистических инфекций и рака. Для лечения применяют комбинацию антиретровирусных препаратов.

Общие сведения о развитии и патофизиологии ВИЧ-инфекции у детей аналогичны таковым у взрослых, однако способ заражения, клиническая картина и особенности лечения часто различаются.

Инфекция у ребенка отражается на всей семье. В таких случаях рекомендуется проводить серологическое тестирование братьев, сестер и родителей. Врач должен предоставить родственникам больного ребенка всю необходимую информацию и постоянно их консультировать, Инфицированного ребенка нужно обучить правилам гигиены и поведения с целью снижения риска передачи заболевания другим. Когда и как много ребенок рассказывает о своем заболевании, зависит от его возраста и зрелости. Дети старшего возраста и подростки должны знать о своем диагнозе и возможности передачи инфекции половым путем; они должны получить все необходимые консультации. Семья может не захотеть обратиться для диагностики заболевания к другим людям, поскольку это может привести к социальной изоляции. Распространено чувство вины. У членов семьи, включая детей, может развиться депрессия, и им потребуется консультация специалиста. Поскольку ВИЧ-инфекция не передается при обычных контактах, распространенных среди детей (например, через слюну или слезы), большинство ВИЧ-инфицированных детей могут посещать школу без ограничений. Также нет причин, ограничивающих направление таких детей в приемные семьи, приемное размещение или уход за ВИЧ-инфицированными детьми. Наличие условий, составляющих повышенную опасность для окружающих (например, если ребенок агрессивно кусается или наличие у него открытых ран с выделением экссудата, которые нельзя изолировать), может потребовать принятия специальных мер предосторожности.

Эпидемиология ВИЧ-инфекции и СПИДа у детей

Более 90% детей приобрели инфекцию от матери либо до, либо во время рождения (вертикальная передача). Большинству оставшихся детей (в т.ч. дети с гемофилией или другими нарушениями свертывания крови) заболевание было передано при переливании крови. Несколько случаев являются результатом сексуального насилия. Для менее 5% случаев источник заболевания не установлен. Вертикальная передача в настоящее время характерна почти для всех новых случаев ВИЧ-инфекций среди подростков. Среди подростков контингент ВИЧ-инфицированных представляют выжившие дети, получившие заболевание в результате вертикальной передачи, и лица с недавно приобретенной инфекцией (как правило, через половые контакты, особенно гомосексуальные между юношами и мужчинами).

ВИЧ-инфекция выявлена у порядка 2 млн детей; более 370 тыс. детей заражаются каждый год (14% от всех новых случаев инфицирования).

Передача заболевания

Риск является наибольшим для детей, рожденных матерями, имевшими сероконверсию во время беременности, и женщинами с прогрессирующим заболеванием, низким уровнем CD4+ Т-клеток, длительным разрывом плодных оболочек. В родах естественным путем из двух близнецов родившийся первым подвергается большему риску, чем родившийся вторым, хотя эта связь может быть недостоверна для развивающихся стран.

Кесарево сечение до начала активных родов снижает риск ПМР. Тем не менее очевидно, что ПМР снижается наиболее значительно при применении антиретровирусной терапии (в т.ч. зидовудин [ZDV, AZTJ) у матери и новорожденного. Монотерапия зидовудином снижает ПМР с 25 приблизительно до 8%.

ВИЧ обнаружен как в клеточной, так и в бесклеточной фракции грудного молока. Частота его передачи при грудном вскармливании составляет около 6:100 грудных детей в год. Передача вируса при грудном вскармливании наибольшая у матери с высокой концентрацией вируса.

Общее число ВИЧ-инфицированных подростков США продолжает расти, несмотря на ощутимые успехи в снижении перинатальной передачи ВИЧ-инфекции за счет комплексной диагностики и лечения инфицированных беременных. Это парадоксальное увеличение является результатом как большей выживаемости среди инфицированных перинатально детей, так и возникновением новых случаев ВИЧ-инфекции в результате передачи вируса половым путем среди других подростков.

Классификация

Клинические категории среди детей младше 13 лет определяют по наличию или отсутствию определенных общих оппортунистических инфекций или рака. Выделяют следующие категории:

• N — бессимптомноое течение,
• А — слабо выраженные симптомы,
• В — умеренно выраженные симптомы,
• С — тяжелая симптоматика.

Иммунологические категории у детей младше 13 лет отражают степень угнетения иммунитета на основании содержания CD4+ Т-клеток (абсолютное число и в процентах от общего числа лимфоцитов):

• 1 = Нет признаков иммуносупрессии,
• 2 = Умеренная иммуносупрессия,
• 3 = Сильная иммуносупрессия.

Таким образом, ребенок, у которого была диагностирована степень В3, будет иметь клиническую симптоматику средней тяжести и тяжелый иммунодефицит.

Эти клинические и иммунологические категории становятся все менее клинически значимыми в эпоху ВАРВТ, которая (при соблюдении назначений) практически неизбежно приводит к облегчению симптомов и увеличению числа CD4+ Т-клеток. Данные категории наиболее полезны для клинических исследований и описания тяжести заболевания на момент постановки диагноза.

Симптомы и признаки ВИЧ-инфекции и СПИДа у детей

Течение заболевания у детей без лечения. У младенцев, инфицированных в перинатальном периоде, симптомы обычно не проявляются в течение месяцев. Хотя средний возраст проявления симптомов составляет около 3 лет, у некоторых детей инфекция протекает бессимптомно более 5 лет. В эпоху до разработки АРВТ у 10-15% детей заболевание имело быстрое прогрессирующее течение; считается, что заражение таких детей ВИЧ происходило внутриутробно. Тем не менее большинство детей, вероятно, заражаются в родах или вскоре после рождения.

Дети, получающие комбинированную антиретровирусную терапию. Хотя бактериальная пневмония и другие бактериальные инфекции все еще встречаются чаще у ВИЧ-инфицированных детей, оппортунистические инфекции и нарушения роста у них выявляют значительно реже, чем до введения АРВТ в рутинную практику. У таких детей выявляют новые проблемы, такие как изменение содержания липидов в сыворотке крови, гипергликемия, неравномерное распределение жира (липодистрофия и липоатрофия), нефропатия и некроз, хотя и с меньшей частотой, чем у ВИЧ-инфицированных взрослых. Хотя комбинированная терапия существенно улучшает неврологический исход, нарушения поведенческих, развития и когнитивных функций у ВИЧ-инфицированных детей, получивших терапию, выявляют все же с повышенной частотой. Неясно, вызваны ли эти проблемы самой ВИЧ-инфекцией, действием лекарственных препаратов или другими биопсихосоциальными факторами ВИЧ-инфицированных детей.

Диагностика ВИЧ-инфекции и СПИДа у детей

• Определение антител в сыворотке крови.
• Вирусологическое исследование.

У детей младше 18 мес сохраняются материнские антитела, обусловливающие ложноположительные результаты ИФА. Таким образом, диагностику проводят с помощью вирусологических тестов на ВИЧ, таких как ПЦР на ДНК вируса.

Для диагностического тестирования младенцев все большее распространение получают тесты на РНК ВИЧ (оценка вирусной нагрузки, используемая для мониторинга эффективности лечения). Тесты на РНК, вероятно, имеют такую же чувствительность, как и ПЦР на ДНК у детей, не получавших АРВТ, менее затратны и более доступны, чем ПЦР на ДНК.

Первоначальное вирусологическое тестирование должно быть проведено в течение первых 2 нед жизни. Положительный результат должен юыть незамедлительно подтвержден с помощью того же или другого вирусологического теста. Если результаты серии вирусологических тестов на ВИЧ отрицательные, ребенок считается незараженным с точностью >95% (в отсутствие каких-либо заболеваний, являющихся индикаторными для СПИДа). Последующие серологические тесты проводят для исключения наличия ВИЧ-инфекции и подтверждения серореверсии (потери пассивно приобретенных антител к ВИЧ). Если у младенца в возрасте младше 18 мес с положительным серологическим тестом, но отрицательным вирусологическим тестом развивается заболевание, являющееся индикаторным для СПИДа (категория С), устанавливают диагноз ВИЧ-инфекция.

Экспресс-тесты на наличие антител к ВИЧ являются производными ИФА. Их можно проводить в пунктах оказания медицинской помощи. Эти тесты, вероятно, наиболее активно используются в практике для проверки женщин с неизвестным серологическим ВИЧ-статусом, что позволяет рекомендовать начало АРВТ и тестировать младенца для определения его статуса к моменту рождения. Похожие преимущества ИФА предоставляет и на других этапах медико-санитарной помощи (например, в отделениях неотложной помощи, клиниках для лечения подростков, венерологических диспансерах) и в развивающихся странах. В США экспресс-анализы требуют проведения подтверждающих тестов, таких как Вестерн-блот. Эти подтверждающие тесты особенно важны, поскольку в районах, где предполагаемая распространенность ВИЧ является низкой, даже специфичные экспресс-тесты дают в основном ложноположительные результаты (низкая положительная прогностическая ценность по теореме Байеса). Однако если предполагаемая вероятность выявления ВИЧ (или серопревалирование) высока, положительная прогностическая ценность этих анализов увеличивается.

Перед проведением тестирования ребенка на наличие ВИЧ мать или основного попечителя следует проконсультировать. Должно быть получено письменное или устное согласие, и его нужно прикрепить к карте пациента в соответствии с государственными, местными и внутрибольничными законами и требованиями. Консультирование и потребность в разрешении не должны задерживать проведение тестирования. Если у ребенка выявляют ВИЧ-инфекцию, ему должны быть предоставлены соответствующее консультирование и последующее лечение.

Другие тесты. После диагностирования инфекции проводят другие тесты:

• на содержание CD4+ Т-клеток;
• на содержание С08+Т-клеток;
• определяющие концентрацию РНК вируса в плазме крови.

Прогноз ВИЧ-инфекции и СПИДа у детей

До введения терапии ВИЧ в рутинную практику 10-15% детей в промышленно развитых странах и, возможно, 50-80% детей в развивающихся странах умирали в возрасте до 4 лет. Многие доживают до юношеского возраста, увеличивая число людей, ставших матерью или отцом собственных детей.

Смертность от пневмоцистной пневмонии колеблется от 5 до 40% при адекватно проводимой терапии и составляет почти 100% при отсутствии лечения.

Лечение ВИЧ-инфекции и СПИДа у детей

• АРВТ-препараты.
• Поддерживающее лечение.

Из-за успеха АРВТ в настоящее время наибольшее внимание уделяется лечению ВИЧ-инфекции как хронического заболевания с учетом как медицинских, так и социальных аспектов. Важные долгосрочные медицинские проблемы включают необходимость лечения связанных с ВИЧ или потреблением наркотиков метаболических осложнений и учета возрастных изменений фармакокинетики и фармакодинамики заболевания. Социальные вопросы включают необходимость справиться с давлением сверстников из числа неинфицированных подростков, обеспечить успешное обучение в школе и выбор подходящей прогрессии, а также необходимость объяснения детям опасности передачи инфекции. Подростки часто сталкиваются с трудностями при поиске и получением медицинской помощи и нуждаются в особой помощи для продолжения терапии.

Антиретровирусные препараты. Существует более двух дюжин антиретровирусных препаратов, в т.ч. комбинированные лекарственные препараты. Новые антиретровирусные препараты, иммуномодуляторы и вакцины находятся в стадии исследования.

Стандартная терапия состоит в применении комбинированной АРВТ для достижения максимальной супрессии вируса и минимизации отбора лекарственно-устойчивых штаммов. Чаще всего АРВТ состоит из основных препаратов: двух нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (зидовудин + ламивудин или эмтрицитабин, абакавир + ламивудин или эмтрицитабин, диданозин + ламивудин или эмтрицитабин или для подростков в постпубертатном периоде тенофовир + эмтрицитабин) в комбинации с любым усиленным ритонавиром — ингибитором протеазы (лопинавир/ ритонавир, усиленный ритонавиром/атазанавиром, ритонавиром/фосампренавиром или ритонавиром/дарунавиром) или ненуклеозидным ингибитором обратной транскриптазы (эфавиренц или в некоторых случаях невирапин). Иногда применяют другие комбинации, однако имеется очень мало данных в поддержку их использования.

В возрасте 12 мес и старше АРВТ рекомендуется для всех детей с выраженными клиническими симптомами или иммунными заболеваниями независимо от содержания в плазме крови РНК ВИЧ. Терапия рассматривается для других детей, концентрация РНК ВИЧ в плазме крови которых >100 000 копий/мл. Детей, не отвечающих этим критериям, можно постоянно наблюдать без АРВТ, но их клинические и лабораторные показатели необходимо перепроверять каждые 3-4 мес.

В возрасте младше 12 мес АРВТ назначают всем детям независимо от клинических проявлений, процентного содержания или числа CD4+ Т-клеток; клинические испытания показали, что ранняя терапия инфицированных младенцев снижает смертность.

Приверженность лечению. Терапия будет успешной, только если семья и ребенок способны придерживаться назначенного режима комплексной терапии. Несоблюдение режима лечения приводит не только к неэффективной борьбе с ВИЧ, но и отбирает лекарственно устойчивые штаммы вируса, что снижает возможности лечения этой инфекции в будущем. Препятствия к соблюдению терапии должны быть устранены до начала лечения. Такие препятствия включают доступность и вкус таблеток или суспензии, побочные эффекты (в т.ч. из-за лекарственных взаимодействий с препаратами уже применяемой терапии), фармакокинетические факторы, такие как необходимость принимать некоторые лекарственные средства с пищей или на голодный желудок, зависимость ребенка от других при приеме препаратов (у ВИЧ-инфицированных родителей могут возникнуть проблемы с запоминанием приема своих собственных препаратов), а также отказ подростков или их боязнь заражения, а также отсутствие поддержки со стороны семьи.

Мониторинг. Клинический и лабораторный мониторинг важны для определения токсичности препарата и неэффективности лечения.

• Каждые 3-4 мес проводят: медицинский осмотр, клинический анализ крови, определение биохимических показателей в сыворотке, в т.ч. печеночные и почечные функциональные тесты, определение амилазы и липазы (при приеме препаратов, токсичных для поджелудочной железы, например диданозина), вирусной нагрузки РНК ВИЧ и субпопуляций лимфоцитов.
• Каждые 6-12 мес определяют: липидный профиль, амилазу и липазу (если препараты, токсичные для поджелудочной железы, не принимаются).

Вакцинация. Рутинная вакцинация рекомендуется для детей с ВИЧ-инфекцией, за некоторыми исключениями. Основное исключение: следует избегать применения живых вирусных и бактериальных вакцин (например, БЦЖ) или использовать их только в определенных условиях.

Живую вакцину против кори — паротита -краснухи и ветряной оспы не следует применять у детей, больных СПИДом, или с другими проявлениями тяжелой иммуносупрессии. Тем не менее вакцину корь — паротит — краснуха и вакцины против ветряной оспы (моновалентные, не комбинированные с вакциной корь — паротит -краснуха, которая имеет более высокий титр ослабленного вируса ветряной оспы, безопасность которой не была показана у этого контингента, можно применять у бессимптомных пациентов согласно обычному графику и у пациентов с симптомами заболевания, но не имеющих тяжелой иммуносупрессии (т.е. не принадлежащих к категории 3, включая лиц с содержанием CD4+ Т-клеток>15%); для повышения вероятности развития иммунного ответа эти вакцины следует вводить пациентам с симптомами заболевания по возможности начиная с возраста 12 месяцев, т.е. до того, как разовьется серьезное повреждение иммунной системы. Вторую дозу вакцины можно вводить по прошествии 4 недель.

Серонегативным детям, проживающим с человеком, имеющим симптомы ВИЧ-инфекции, нужно вводить инактивированную полиомиелитную вакцину, а не живую оральную вакцину против полиомиелита. Вакцины против гриппа (инактивированная или живая), кори — паротита -краснухи, ветряной оспы и ротавирусной инфекции можно вводить согласно нормальному графику, поскольку эти вакцинные вирусы обычно не передаются посредством вакцины. Взрослые, контактирующие с ВИЧ-инфицированным в быту, должны получать ежегодные вакцинации против гриппа (инактивированными или живыми вакцинами), чтобы снизить риск инфицирования.

Профилактика перинатальной передачи. Соответствующую пренатальную АРВТ проводят для нормализации здоровья матери, предотвращения передачи вируса от матери ребенку и сведения к минимуму токсичности препарата для плода. В странах, где антиретровирусные препараты и тестирование на ВИЧ легкодоступны, АРВТ является стандартным подходом, применяемым у всех ВИЧ-инфицированных беременных. Экспресс-тестирование на ВИЧ беременных, не имеющих документов, подтверждающих их ВИЧ-статус, может позволить безотлагательно принять такие меры.

ВИЧ-инфицированным беременным, ранее не получавшим антиретровирусные препараты и не отвечающим «взрослым» критериям для проведения ВААРТ, тем не менее рекомендуется начать ВААРТ.

Забеременевшие ВИЧ-инфицированные женщины, уже получающие комбинированную АРВТ, должны продолжать лечение даже в I триместре. В качестве альтернативы предлагают остановить всю терапию до начала II триместра и возобновить ее в это время.

Для ВИЧ-инфицированных беременных в родах, не получавших ранее терапии, врачи должны применять комбинации антиретрови-русных препаратов, кесарево сечение или оба подхода сразу; женщине и ее младенцу назначают зидовудин, как описано выше (т.е. женщина получает препараты внутривенно в процессе родов и при родоразрешении; младенец получает препараты перорально). Некоторые специалисты в этом случае назначают дополнительные антиретровирусные препараты; об этом должен быть немедленно проинформирован эксперт по ВИЧ-инфекции у ребенка или матери.

Грудное вскармливание (или сдача молока в банк) противопоказано ВИЧ-инфицированным женщинам в странах, где легкодоступны безопасные и недорогие альтернативные заменители материнского молока.

Предупреждение передачи заболевания среди подростков. Обучение должно включать информацию о передаче, последствиях заражения и способах профилактики ВИЧ-ин-фекции, в т.ч. воздержании от рискованного поведения и в безопасном сексе для тех, кто ведет активную половую жизнь.

Для тестирования и предоставления информации о ВИЧ-статусе необходимо информированное согласие. Принятие решения о раскрытии ВИЧ-статуса половому партнеру без согласия пациента должно быть основано на возможности проявления домашнего насилия над пациентом после раскрытия этих данных партнеру.

Уход за ребенком с ВИЧ-инфекцией

Родители детей с ВИЧ-инфекцией иногда скрывают диагноз, поставленный их ребенку, из-за боязни, что другие родственники будут избегать общения с ребенком. Тем не менее члены большинства семей оказывают друг другу огромную поддержку; на самом деле очень часто члены семьи разделяют между собой обязанности по уходу за ребенком в те периоды, когда родителям требуется помощь. Обычные распространенные инфекции у детей с ВИЧ могут вызывать серьезные осложнения. Детям с ВИЧ-инфекцией по мере возможности следует посещать детские учреждения. Но в общественных местах они могут столкнуться с такими болезнями, передающимися контактным путем, как ветряная оспа; родители должны быть оповещены об этих возможностях и в случае заражения тут же сообщить об этом педиатру. Обязательно сразу же позвоните врачу, если у ребенка с ВИЧ-инфекцией поднимется температура, возникнут трудности с дыханием, диарея, трудности при глотании, проявятся кожные раздражения либо если у ребенка был контакт с носителем заразного заболевания. На самом деле вам следует обращаться за медицинской помощью при любых изменениях состояния здоровья ребенка, поскольку у младенцев с ВИЧ-инфекцией может не хватить сил организма для того, чтобы бороться даже с несерьезными заболеваниями.

Когда вы обращаетесь за медицинской помощью для ребенка, обязательно сообщите врачу, что ваш ребенок является носителем ВИЧ-инфекции, чтобы врач мог провести правильную оценку и уход за больным ребенком и сделал необходимую вакцинацию.

Сегодня доступно несколько препаратов против ВИЧ-инфекции, разрешенных  применять в отношении детей. Ряд других препаратов в настоящее время проходит стадию проверки и утверждения уполномоченными органами. Такие агенты подавляют репликацию вируса (размножение), улучшают рост и неврологическое развитие, а также замедляют дальнейшее развитие болезни. Важно, чтобы врач узнал о том, что ребенок является носителем ВИЧ-инфекции как можно раньше — после этого вашему ребенку необходимо будет пройти лечение против ретровирусов, которое порекомендует врач. На сегодняшний день доступно гораздо большее количество лекарственных средств, поэтому во многих случаях возможно полное подавление вируса. Существуют специальные руководства по лечению ВИЧ-инфицированных детей, о которых вам расскажет педиатр.

Иммунизация младенца, рожденного от ВИЧ-инфицированной матери

У вашего педиатра должны быть современные руководства по вопросам того, в каких случаях ВИЧ-инфицированному ребенку необходимого проводить иммунизацию, а в каких ее проводить не следует. Ниже приведен краткий перечень современных рекомендаций.

Дети с ВИЧ-инфекцией, как и все здоровые дети, должны получить дозы следующих вакцин в том возрасте, когда рекомендуется делать данные прививки. (В России прививки ВИЧ-инфицированным детям нужно уточнить у врача — специалиста по ВИЧ — или у педиатра.)

• АКДС;
• инактивированная вакцина против вируса полиомиелита;
• вакцина против вируса гепатита В;
• Хиб-вакцина (вакцина против гемофильной инфлюэнцы);
• живая вакцина против кори, свинки, краснухи и вакцина против ветряной оспы, если у ребенка сильно ослаблен иммунитет. Врач определит, в каких случаях необходимо делать иммунизацию;
• пневмококковая вакцина и вакцина против инфлюэнцы.

У младенцев с ВИЧ-инфекцией заболевание ветряной оспой или корью может протекать серьезнее, чем у других детей. При непосредственном контакте с этими инфекциями необходимо сообщить об этом педиатру, после чего ВИЧ-инфицированным младенцам будет сделана инъекция иммуноглобулина.

Если вы беременны

Рекомендации для беременной

СПИД-консультация. ВИЧ-скрининг во время беременности особенно важен, поскольку инфицирования ребенка трансмиссивным путем почти всегда можно избежать. Согласно акушерским рекомендациям, СПИД-консультацию и ВИЧ-скрининг рекомендуется выполнять в 1. триместре беременности и, при наличии соответствующего риска, требуется проведение повторного обследования.

Исключение других инфекций:

• гепатит: необходимо помнить о том, что у ВИЧ-инфицированной беременной возможна коинфекция гепатита В или С.
• токсоплазмоз: возможна бессимптомная и IgM-негативная реактивация токсоплазмоза. Поэтому у каждого ребенка от матери, имеющей IgG к токсоплазме, необходимо исключать врожденный токсоплазмоз.

Мероприятия во время родов

При родоразрешении через естественные родовые пути избегать использования инвазивных методик мониторинга и родовспоможения (напр. наложение электродов на волосистую часть головы, вакуум-экстракция, применение акушерских щипцов).

Зидовудин sub partu: за 1 час до родов мать получает зидовудин.

Первичный уход за новорожденным: персонал, осуществляющий первичный уход за новорожденным ребенком, должен иметь средства индивидуальной защиты: халат, перчатки, лицевую маску. Не использовать аспиратор для санации полости рта! Быстро очистить ребенка от материнской крови и околоплодных вод. Тщательное документирование травматических повреждений ребенка.

Мероприятия после родов

Внимание: Абсолютный запрет на грудное вскармливание (доказанный путь передачи инфекции)!

• Начало постнатальной профилактики: в течение 4—6 часов при проведении дородовой терапии матери. Сразу после родов в случае отсутствия дородовой терапии матери.
• Уход — как за гепатит В-инфицированным ребенком.
• Вакцинация против гепатита В в случае НВ$-/НВе-антиген-положительной матери.
• Не делать отметку о ВИЧ-экспозиции в карте по уходу за новорожденным ребенком.
• Не изолировать мать от ребенка.
• Перед выпиской контроль общего анализа крови и активности трансаминаз.
• Назначение даты контрольного амбулаторного осмотра в специализированном учреждении.

В детских учреждениях

Вирус не передается при повседневном контактировании людей.

Простейшей мерой предосторожности является мытье рук водой и мылом после каждого контакта с кровью или жидкостями организма. Загрязненные поверхности необходимо промывать дезинфицирующим средством, таким как отбеливающее средство (раствором отбеливателя, разбавленным водой из расчета 1:10). По возможности следует использовать одноразовые полотенца и материалы. При контакте с кровью или жидкостями организма, содержащими кровь, рекомендуется надевать перчатки, поэтому в детских учреждениях всегда должны быть в наличии перчатки. Важно тщательно промывать руки после смены подгузников вне зависимости от того, использовались при этом перчатки или нет.

Это важно

Американская академия педиатрии целиком и полностью поддерживает законопроект и государственную политику, направленную на устранение любых форм дискриминации детей с ВИЧ-инфекцией (вирусом, который ведет к развитию СПИДа).

Рекомендации по профилактике трансмиссивной передачи ВИЧ

Принцип/подход:

1. Максимальное снижение вирусной нагрузки (ВН) матери и профилактическое введение антиретровирусных препаратов новорожденному ребенку.
2. Отмена грудного вскармливания. Кесарево сечение (при ВН

С помощью данных мероприятий в Германии удалось снизить частоту вертикальной трансмиссии с 20 % до 1 %. Выполнение каждой составляющей этих рекомендаций приводит к снижению вероятности вертикальной трансмиссии, соответственно, при неполном выполнении данных рекомендаций (например, игнорирование введения зидовудина во время беременности) риск передачи инфекции хотя и повышается, но в целом он все равно оказывается ниже обычного.

Постнатальная профилактика целесообразна при ее начале в первые 48—72 часа жизни.

Вероятность трансмиссии выше при высокой ВН и/или низком уровне Т-хелперов матери, а также при наличии у нее СПИДа.

При эффективном снижении ВН трансмиссия ВИЧ также снижается.

Ввиду сложных проблем обслуживания ВИЧ-положительных беременных, медицинскую помощь они должны получать в соответствующем стационаре.

Указание: Согласно принятым в США рекомендациям, с целью снижения ВН ВИЧ в случае, если она составляет > 1000 копий/мл, рекомендуется проведение высокоактивной комбинированной анти-ретровирусной терапии (напр., 2 NRTI + активированный ингибитор протеазы). Кесарево сечение рекомендуется в случае, когда ВН составляет > 1000 частиц/мл. Дополнительный эффект от проведения кесарева сечения на фоне более низкой ВН показать не удалось.

Если по причине преждевременных родов схема пренатальной профилактики оказалась явно короче 4 недель, постнатальную профилактику в любом случае следует проводить посредством перорального приема зидовудина на протяжении более 6 недель.

Внимание:

При проведении монопрофилактики невирапином у рожениц существует повышенный риск развития резистентности (> 20 %). Тем не менее, использование невирапина в связи с его быстрым началом действия представляет собой обязательную опцию по профилактике трансмиссии ВИЧ в неотложных ситуациях.

Чтобы снизить риск развития резистентности у матери, схему профилактики необходимо дополнить антиретровирусными препаратами (напр. зидовудин + ламивудин в течение последующих 7 дней). Проконсультироваться у опытного специалиста!

Через 2—6 недель после окончания короткого курса антиретровирусной терапии возникает необходимость провести тест для оценки развития резистентности.

Если ВИЧ-положительная беременная получала во время беременности длительную терапию невирапином, то у новорожденного может быть индуцирована высокая активность ферментов, разрушающих данный препарат. К тому же, в случае длительной терапии беременной невирапином, стоит хорошо подумать, прежде чем проводить ее у новорожденного, а при наличии показаний — использовать более высокие дозы препарата (4 мг/кг на введение) либо, в качестве альтернативы, прекратить на 5-й день его дальнейшее введение (эффективность данной методики спорна).

Дальнейший патронаж новорожденного ребенка

Дальнейший патронаж новорожденного ребенка должен осуществляться в специализированных амбулаторных учреждениях, где будет проводиться контроль терапии зидовудином (общий анализ крови, трансаминазы) и ВИЧ-статус ребенка (ВИЧ-ПЦР через 14 дней, 4-6 недель и 3—4 месяца).

Во избежание ложно-положительных результатов ПЦР, обследование матери (отсутствие первичного у редких штаммов ВИЧ) должно осуществляться с использованием такой же техники.

Три принципиальные опции при неясном ВИЧ-статусе

Никаких профилактических мероприятий до получения результатов ВИЧ-теста.

При наличии четких анамнестических факторов риска рекомендуется проведение профилактических мероприятий (таких как кесарево сечение, прием лекарственных средств). Не прекращать проведение профилактических мероприятий до получения соответствующих результатов теста.

Возможно выполнение экспресс-теста и проведение профилактики в случае его положительного результата, а также прекращение профилактических мероприятий при отрицательном результате теста.

www.sweli.ru

ВИЧ-инфекция у детей

А Б В Г Д Е Ж З И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Ю Я

ВИЧ у детей – заболевание, которое вызвано вирусом иммунодефицита человека, характеризующееся синдромом приобретенного иммунодефицита, который способствует возникновению вторичных инфекций и злокачественных образований в связи с глубоким угнетением защитных свойство организма (иммуннитета).

Эпидемиология. ВИЧ-инфекция распространена во всем мире. Согласно статистике Всемирной организации здравоохранения, с данной инфекцией живет примерно 34 млн человек. Каждый год ВИЧ-инфекция диагностируется более чем у 2 млн людей. Эти цифры не точно отображают реальную ситуацию, поскольку больные и инфицированные не всегда становятся на учет. И не всегда знают о своей болезни. К тому же, цифра неуклонно увеличивается, что прибавляет процент погрешности к статистическим данным.

Считается, что количество больных и инфицированных в мире умножается на 2 ежегодно. Но в последние годы были приняты меры по сокращению числа больных, потому увеличение количества заболевших замедлилось.

Самое большое число больных ВИЧ проживает на территории США. 100 человек населения из 100 тыс больны, в некоторых районах число в два раза больше.

Заболеваемость в Западной Европе сохраняется на относительно низком уровне. Все же уровень инфицированности быстро растет. В некоторых странах Западной Европы больны 20—30 человек из 100 000 населения.

Уровень заболеваемости в Африке оценить нелегко. Из-за низкого санитарного уровня, сопутствующих ЗППП, ритуальных обрядов, не характерных цивилизованному миру, увеличивается количество больных СПИДом.

Согласно данным МЗ и СР РФ, в России на конец 2005 года, официально зарегистрировано 30876 случаев заболевания ВИЧ-инфекцией. Таким образом, больны около 22 человек из 1000000. В том числе больны ВИЧ 556 детей. Но, согласно данным Российского научно-мето­дического центра по профилактике и борьбе со СПИДом, на 31.12.03 об­щее число ВИЧ-инфицированных составило 270907, а ВИЧ-инфицированными матерями рождено 7811 детей.

В группе риска относительно ВИЧ-инфекции, прежде всего го­мосексуалисты (среди подростков), наркоманы, реципиенты крови и больные гемофилией.

По обобщенным данным, доля детей среди заболевших достигает 10% и более.

Возбудителем ВИЧ у детей является РНК-вирус. Инфицирования плода происходит гематогенным (заражение вирусами через кровь) и восходящим путем (через шейку матки и оболочки плодного яйца). В случае проведения профилактики вертикального пути заражения риск инфицирования плода составляет 5-8%, при отсутствии терапии во время беременности и при родоразрешении естественным путем ребенок инфицируется ВИЧ в 25-30% случаев.

Распространение синдрома приобретенного иммунодефицита человека принимает характер пандемии. Пандемия ВИЧ-инфекции характеризуется непрекращающимся ростом заболеваемости новорожденных, детей и подростков.

В связи с эпидемией ВИЧ-инфекции среди наркозависимых лиц, резко увеличилось число инфицированных женщин детородного возраста. Среди вновь выявленных ВИЧ-инфицированных 92% заражены при внутривенном введении наркотических веществ.

Частота поражения центральной нервной системы у ВИЧ-инфицированных лиц и больных СПИДом колеблется от 30 до 80%. При патологоанатомическом исследовании поражение ЦНС болезнью обнаруживается в 80-90% случаев.

Отметим, что СПИД (Синдром Приобретенного Иммунодефицита) является конечной и самой тяжелой стадией развития инфекции ВИЧ. ВИЧ сохраняется и развивается в организме несколько лет, в этот период снижается иммунитет и организм не может бороться с инфекциями и вирусами. Далее болезнь переходит в фазу СПИДА, когда у человека развиваются тяжелые болезни, от которых он и погибает.

Несмотря на то, что выполнен беспрецедентно большой объем научных исследований по данной проблеме, происхождение ВИЧ и СПИДа, его естественная история появления и развития окончательно не ясны. До настоящего времени не представляется возможным контролировать заболевание ни одним из существующих методов лечения, летальность равна 100%, нет эффективной вакцины.

Вирус ВИЧ внедряется в клетки, где развивается. В настоящее время показано присутствие вируса в следующих клетках организма: Т4-, Т8-лимфоциты, дендритные лимфоциты, моноциты, эозинофилы, мегакариоциты, тимоциты, В-лимфоциты, нейроны, микроглия, астроциты, фибробласто-подобные клетки мозга, клетки эндотелия кровеносных сосудов головного мозга, олигодендроциты, клетки эпителия кишечника, клетки хорионтрофобласта плаценты, сперматозоиды. Вышеперечисленные клетки считаются прямыми клетками-мишенями.

Изучение развития в организме инфицированных ВИЧ показало, что вирус иммунодефицита вызывает изменения в  нервной системе наряду с иммунной. У 90% инфицированных лиц тем или иным методом ВИЧ обнаруживается в нервной системе, а у 70% лиц, инфицированных ВИЧ, имеются в клинической картине неврологические нарушения. Так выделяют нейроСПИД. Установлено, что ВИЧ проникает через гематоэнцефалический барьер (кровеносная и нервная системы) на ранней стадии инфекции в организме. Доказано, что вирус находится в центральной нервной системе на ранних стадиях инфекции, однако остается неясным уровень вирусной нагрузки, при котором происходит его размножение. Вирусный геном можно определить в тканях мозга на ранней стадии инфекционного процесса. По мере прогрессирования инфекционного процесса иммунная защита становится менее эффективной, что приводит к ускорению репликации вируса, приросту вирусной нагрузки, а, следовательно, к прогрессированию неврологических нарушений.

Поражение центральной нервной системы при ВИЧ у детей определяется взаимодействием между тремя составляющими: вирус, иммунная система и центральная нервная система. Это влечет за собой аутоиммунные механизмы повреждения мозга.

Изменения происходят в ЦНС в виде подострого энцефалита (воспаление тканей головного мозга). Наблюдаются выраженные нарушения кровообращения, альтеративно-дистрофические и инфильтративно-пролиферативные процессы.

Мать передает ВИЧ-инфекцию ребенку во время внутриутробного развития плода на начальной стадии ВИЧ-инфекции, при иммуносупрессии (угнетении иммунитета), в период продолжительных родов, при инвазивных (хирургических) вмешательствах в роды, эпизиотомии (хирургическом рассечении промежности и задней стенки влагалища), при контакте жидкостей матери и новорожденного, при естественном (грудном) вскармливании.

Клинические симптомы поражения ЦНС наблюдаются в среднем у 80% больных детей. НейроСПИД – ведущий клинический синдром в течение всего заболевания у 30% новорожденных. Доказано, что при ранней стадии ВИЧ-инфекции неврологические симптомы могут наблюдаться у лиц с нормальными показателями иммунитета.

Течение ВИЧ у детей младшего возраста имеет существенные особенности. Инфицирование происходит приблизительно в 80% случаев в перинатальном периоде. Варианты патогенеза ВИЧ-инфекции у детей зависят от времени заражения – антенатально в эмбриональном периоде (трансплацентарно), перинатально или постнатально (при вскармливании грудным молоком или парентерально). При заражении постнатально основные этапы течения инфекционного процесса сходны с таковыми у взрослых. У перинатально зараженных детей средний инкубационный период короче, средний возраст инфицированных при появлении симптомов – 2,5 года. Если симптоматика развивается на 1-м году жизни, то летальный исход наступает в течение нескольких месяцев. Средний инкубационный период у детей, зараженных постнатально, короче, чем у взрослых, и составляет 3-5 лет. Средний срок выживания от момента инфицирования – 3 года.

Общепризнанны и клинические особенности: возможность врожденной инфекции в периоде новорожденности, более быстрое развитие болезни с ранним формированием СПИДа, более значимая роль тяжелых рецидивирующих бактериальных инфекций и, напротив, не столь частое присоединение некоторых ВИЧ-ассоциированных заболеваний, особенно опухолей.

НейроСПИД у детей представлен меньшим диапазоном неврологических нарушений, чем у взрослых. Чаще описываются прогрессирующая ВИЧ-энцефалопатия с выраженным пирамидным синдромом и оппортунистические инфекции нервной системы.

Выделяют следующие варианты неврологических процессов, спровацированных ВИЧ-инфекцией:

Головной мозг и мозговые оболочки: ВИЧ-менингоэнцефалит, оппортунистические инфекции ЦНС, неопластические процессы, острое нарушение мозгового кровообращения, судорожный синдром.

Спинной мозг: ВИЧ-обусловленная вакуолярная миелопатия, острая миелопатия при оппортунистических инфекциях.

Периферическая нервная система: дистальная симметричная полинейропатия, полинейропатия при оппортунистических инфекциях, нейропатия лицевого нерва, невральная амиотрофия, множественные мононевриты, люмбосакральная полирадикуло-пагия, демиелинизирующая полирадикулонейропатия.

Патогенетическая классификация поражения нервной системы при ВИЧ-инфекции:

Нарушения иммунорегуляции:

• аутоиммунные заболевания (ранняя и средняя ВИЧ-инфекции) – острый энцефалит, подострая и хроническая нейропатия, идиопатическая демиелинизирующая нейропатия; 

Заболевания,   обусловленные  иммуносупрессией:

• оппортунистические инфекции и неоплазмы (поздняя стадия ВИЧ-инфекции); церебральный токсоплазмоз; прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия; первичная лимфома мозга; цитомегаловирусный энцефалит; полирадикулонейропатия; множественные мононевриты;

Заболевания, вызванные ВИЧ:

• комплексная СПИД-деменция; дистальная сенсорная нейропатия.

Вторичные состояния:

• метаболические нарушения (токсические, гипоксические энцефалопатии, передозировка наркотических средств, нуклеозидны  нейропатии, зи-довудиновые нейропатии);
• психические расстройства (реактивный психоз, депрессия).

В настоящее время наиболее частым неврологическим синдромом является ВИЧ-энцефалопатия, которая становится доминирующим синдромом поражения центральной нервной системы. Дети, инфицированные и возрасте от 6 до 24 мес., отстают в психическом развитии в 89% случаев. ВИЧ-энцефалопатии проявляется нарушениями памяти, внимания, легкими моторными нарушениями, нарушениями координации, тремором, мышечной слабостью; в психическом статусе – дисфорией, сменяющейся апатией; деменцией, выраженной атоксией, пирамидными нарушениями, миопатией, нарушением функций тазовых органов.

ВИЧ-энцефалопатии в зависимости от клинических проявлений разделяется на 5 стадий заболевания. Стадия 0 –  интеллект и моторика в норме. Субклиническая – минимальные симптомы когнитивных и моторных дисфункций, мышечная сила в норме, рефлекторный фон не изменен. Стадия 1 – моторные нарушения, снижение интеллекта, нарушение работоспособности. Маловыраженные симптомы. Эта категория включает в себя 2 или более из перечисленных симптомов: лимфаденопатию (увеличение лимфатических узлов), гепатомегалию (увеличение печени), спленомегалию (увеличение селезенки), дерматит, паротит (свинка), рецидивирующую респираторную инфекцию.

Стадия 2 – невозможность проводить какие-либо длительные работы (делать уроки, выполнять обязанности по дому), навыки самообслуживания сохранены. Проявляются умеренно выраженные симптомы, гематологические нарушения – анемия, тромбоцитопения (уменьшение количества тромбоцитов в крови), нейтропения (уменьшение числа нейтрофилов — лейкоцитов в крови), сохраняющиеся более 30 дней, бактериальные инфекции – пневмония, менингит, сепсис – один эпизод, орофарингеальный кандидоз, кардиомиопатия (поражение сердечной мышцы), цитомегаловирусная инфекция у ребенка старше 1 мес., диарея, гепатит, герпесвирусный стоматит, бронхит, эзофагит, лейкомиосаркома, лимфоидная интерстициальная пневмония, нефропатия, токсоплазмоз у ребенка старше 1 мес., персистирующая лихорадка более 1 мес.

Стадия 3 – существенное снижение интеллекта (неспособность реагировать на новую информацию, общаться с окружающими), замедление всех движений, неспособность к самостоятельной ходьбе.

Стадия 4 (терминальная) – интеллект и социальные контакты на рудиментарном уровне, параличи, инконтиненция. Нейрологические нарушения при ВИЧ-инфекции могут возникать до развития СПИДа.Это тяжелые бактериальные инфекции, кандидоз пищевода, легких, кокцидиоидомикоз, криптококкоз, криптоспоридиоз, ЦМВ-генерализованная, энцефалопатия, микс (бактериоз, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия).

Острый энцефалит сопровождается нарушением сознания, лихорадкой и судорожными припадками. Возможно выздоровление с полным устранением неврологического дефицита.Острая нейропатия чаще проявляется в виде поражения лицевого нерва, которое регрессирует в течение нескольких месяцев. Встречается нейропатия тройничного и вестибулокохлеарного нервов, которая имеет рецидивирующее течение. Возможен и мононеврит периферических нервов.

Энцефалит имеет подострое течение и обычно начинается с едва уловимых психических нарушений забывчивости, рассеянности и брадифренции. Из двигательных расстройств часты координаторные нарушения, диффузная слабость мышц. При тестировании больных детей отмечаются психическая депрессия, аутизм. Вербальные реакции замедлены, эмоции уплощены. В неврологическом статусе чаще отмечается атаксия, мышечная гипотония при высоком рефлекторном фоне.

Возможен острый менингит, однако чаще имеет место атипичный асептический менингит ВИЧ-инфицированных. Течение заболевания острое или хроническое. Основным симптомом является головная боль, реже отмечаются типичные менингеальные признаки.

Менингит у больных СПИДом чаще всего вызывает грибок Cryptococcus neoformans. При этом почти у всех больных отмечается головная боль, примерно у 50% – тошнота и рвота, а в некоторых случаях и светобоязнь. Всем этим симптомам предшествуют такие неспецифические нарушения, как утомляемость, лихорадка, похудание. В неврологическом статусе отмечается ригидность мышц затылка и крайне редко другие мышечные контрактуры. Возбудитель может быть обнаружен в ликворе, в ткани легких, почек, коже, слизистой оболочке желудка. Изменений головного мозга при компьютерной томографии обычно не отмечается.

Около 25% больных детей страдают вакуолярной миелопатией. В неврологическом статусе отмечаются двигательные и сенсорные нарушения, слабость в нижних конечностях в сочетании с парестезией. В течение нескольких недель заболевание прогрессирует, приводя к параличу и тазовым нарушениям. Вакуолярная миелопатия часто сочетается с подострой энцефалопатией. Данное заболевание обусловлено прямым действием ВИЧ на спинной мозг.

Периферическая полинейропатия наблюдается часто, имеет симметричный характер, начинается с парестезии, затем нарастают слабость дистального отдела конечностей, атрофия мышц. Данную патологию также связывают с прямым действием вируса иммунодефицита человека на периферическую нервную систему.

На сегодняшний день у новорожденных и детей первого года жизни применяют ряд тестов, обладающих различной специфичностью и чувствительностью. Но основным методом диагностики для определения ВИЧ-инфекции у детей является выявление антител к вирусу, производящееся преимущественно с применением методики  иммуноферментного анализа (ИФА) – лабораторного иммунологического метода качественного и количественного определения разных соединений, макромолекул, вирусов. ИФА показывает реакцию антиген-антител.

При положительном результате проводят исследование сыворотки крови, используя методику иммунного блоттинга. Это дает возможность распознать антитела ВИЧ, что позволяет окончательно диагностировать заболевание. Но невыявление антител при помощи блоттинга не исключает наличия ВИЧ-инфекции.

В случае подозрения на ВИЧ и при отсутствии положительных результатов иммунного блоттинга эффективным методом по выявлению частиц РНК-вируса остается ПЦР. Этот анализ высокоспецифичен и чувствителен после 2 мес. жизни ребенка.

ВИЧ-инфекция у детей, диагностированная с помощью серологических и вирусологических методов, указывает на необходимость динамического наблюдения состояния иммунного статуса. В случае положительного ответа серологический мониторинг продолжается пожизненно с интервалом в 6 мес. Основная особенность серологической диагностики ВИЧ-инфекции у детей при перинатальном инфицировании – наличие в крови материнских трансплацентарных антител к ВИЧ, которые персистируюг в течение 7-8 мес. Обнаруженные в указанный срок антитела к ВИЧ не означают обязательного инфицирования ребенка. Установлено, что риск заражения детей, родившихся от ВИЧ-инфицированной матери, составляет, по различным данным, 20-30%.

Клиническая диагностика включает, кроме изучения неврологического статуса, нейропсихологические тесты. Проведение нейропсихологических тестов имеет большое значение в диагностике ранних неврологических нарушений у детей с асимптомной стадией ВИЧ.

В диагностике морфологических повреждений мозга широко применяются МРТ. При проведении МРТ с контрастированием патология выявляется у 45% детейс асимптомной стадией ВИЧ.

Лечение ВИЧ-инфекции у детей подразумевает постоянный контроль иммунитета организма, профилактику и контроль над вторичными инфекциями, развитием новообразований. В будущем детям понадобиться проходить сеансы у психолога, а также помощь в социальной адаптации.

В медикаментозной терапии применяются в большинстве случаев этиотропные препараты, которые снижают репродуктивные способности вируса.

ВИЧ-инфицированным беременным с 14-й по 34-ю неделю назначают ретровир (по 100 мг 5 раз в сутки внутрь), длительность лечения индивидуальная. В период родов ретровир назначается внутривенно капельно в дозе 2 мг/кг в 1-й час, инфузия продолжается в дозе 1 мг/кг массы тела в час вплоть до рождения ребенка. Новорожденному назначается ретровир в сиропе 2 мг/кг каждые 6 ч (в течение первых 6 нед. жизни), начиная с 8-12 ч жизни.

В случае ВИЧ-инфицирования ребенку назначают специфическую антиретровирусную терапию. При негативной ПЦР или ВИЧ-культуре исследование повторяют в 4-6 мес. Два отрицательных результата ПЦР позволяют установить неинфицированность.

Всем ВИЧ-предполагаемым детям с 4-6-недельного возраста назначают профилактику пневмоцистной пневмонии (септрин, бактрим, 5 мг/кг в сутки триметоприма и 75 мг/м2 сульфаметоксазола 3 раза в неделю).

Анализ современных методов лечения ВИЧ показывает, что наиболее эффективными являются сочетания различных групп противовирусных препаратов.

Важно отметить, что наилучший терапевтический эффект получен при лечении, начатом на ранней стадии заболевания.

Кроме вышеназванных препаратов применяют и другие. Это ненуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы (невипарин, атевирдин) и ингибиторы протеаз (саквинавир, ритоновир, нельфинавир, криксиван). Широкое применение этих лекарственных средств ограничено из-за выраженных побочных эффектов (периферическая нейропатия, нефролитиаз, гастроинтестинальная патология).

Матерям стоит помнить, что им и их детям будет необходимо применять препараты многие годы, практически всю жизнь. Эффективность терапии зависит от соблюдения всех рекомендаций врачей: регулярного приема лекарств в указанных дозировках, соблюдение режима и диеты.

Возникающие оппортунистические инфекции (заболевания, которые вызываются условно-патогенными бактериями, вирусами, грибами, которые, как правило, не приводят к болезни здоровых людей с нормальной иммунной системой, но проявляются у особей с ослабленным иммунитетом, как ВИЧ-инфицированных) лечат соответственно правилам терапии вызвавшего возбудителя – вирус, грибок и прочие.

При лечение ВИЧ-инфицированных детей применяют медикаментозную терапию, общеукрепляющие и поддерживающие организм средства (витамины и биологически активные вещества) и методики физиотерапевтической профилактики вторичных заболеваний.

Профилактика у ребенка, родившегося от матери с ВИЧ, проводится независимо от того, было ли у матери профилактическое лечение во время беременности и родов. Антиретровирусные препараты родившемуся ребенку назначает врач-неонатолог или педиатр, начиная с 8-го часа жизни, но не позже 72 ч после родов. Также позднее ребенку назначается трехэтапная химиопрофилактика, она разрабатывается индивидуально, в зависимости от его жизненных показателей.

В случае если у беременной женщины обнаружена ВИЧ-инфекция, ей нужно перейти на учет к гинекологу специализированного центра.

На 24-28 неделе беременности женщине назначается терапия противовирусными препаратами.

В случае профилактики, начатой поздно, или высокой вирусной нагрузке (высокого количества вируса в крови) доктора рекомендуют проводить родоразрешение методом кесарева сечения, для того чтобы избежать контакта ребенка с материнской кровью и влагалищными выделениями.

Не рекомендуется грудное вскармливание, сразу поэтому после рождения ребенка переводят на искусственное питание.

Невролог Инфекционист Неонатолог

Педиатр

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о ВИЧ-инфекции у детей, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику: Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой. Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина. Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Eurolab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Если Вас интересуют еще какие-нибудь виды болезней и группы заболеваний человека или у Вас есть какие-либо другие вопросы и предложения – напишите нам, мы обязательно постараемся Вам помочь.

www.eurolab.ua

Симптомы и подход к терапии ВИЧ у детей

Заболевание приводит к поражению иммунной системы ребенка, ее значительному ослаблению, всевозможным сбоям в работе иммунитета.

Недуг имеет прогрессирующее течение, и, если не предпринимать никаких мер, приводит к смерти пациента. ВИЧ – инфекция способствует развитию целого ряда других инфекционных заболеваний, возникновению онкологических опухолей.

Способ заражения, характерные признаки, симптомы и методы лечения ВИЧ у детей отличны, нежели у взрослых, поэтому родителям, чей ребенок болен ВИЧ, необходимо своевременно получить полную информацию об особенностях заболевания у детей.

О симптомах и лечении спазма аккомодации у детей читайте здесь.

Что провоцирует?

Существует несколько причин заражения ребенка ВИЧ–инфекцией. Заразиться можно несколькими способами:

• беспорядочная половая жизнь подростка, незащищенные половые контакты с партнером – носителем инфекции, прием наркотиков, когда инъекция осуществляется через общий шприц;
• внутриутробное заражение плода через плаценту, инфицирование в период родов и грудного вскармливания;
• во время переливания крови и ее компонентов, если донор имеет соответствующий диагноз;
• при использовании медицинского оборудования (шприцы, гинекологические, хирургические принадлежности), не прошедшего специальную обработку;
• при процедуре трансплантации органов от зараженного донора.

Известно, что вирус – возбудитель инфекции передается через кровь, сперму, микрофлору влагалища.

Вирус так же содержится в слюне и моче больного, однако, его содержание в данных субстанциях слишком незначительно для заражения окружающих.

к содержанию ↑

Симптомы

Как проявляется ВИЧ у детей? Симптомы и признаки ВИЧ-инфекции у детей на разных стадиях болезни могут быть различными:

1. Увеличение и болезненность периферических лимфатических узлов.
2. Увеличение печени и селезенки, нефропатия.
3. Отставание в физическом развитии.
4. Истощение, т.е. потеря массы тела.
5. Грибковые, бактериальные, вирусные поражения кожи, дерматиты.
6. Со стороны дыхательной системы: пневмония, микозы, оппортунистические инфекции.
7. Сердечно-сосудистая недостаточность.
8. Поражение желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, хроническая диарея.
9. Поражение центральной нервной системы.
10. Различные опухолевые процессы.

Что такое астигматизм глаз у ребенка? Ответ узнайте прямо сейчас.

О симптомах ВИЧ-инфекции вы можете узнать из видео:

к содержанию ↑

Как подтверждается?

В чем заключается диагностика? Для того чтобы поставить точный диагноз врач оценивает клинические проявления заболевания, а также данные следующих лабораторных исследований:

1. ПЦР (полимерная цепная реакция) позволяет выявить наличие в организме ребенка РНК ВИЧ.
2. Определение иммунного статуса. В связи с тем, что иммунная система ребенка сформирована еще не полностью, показания исследования могут несколько отличаться от нормы для взрослых (иммунный статус более низкий, чем у взрослого). Поэтому при оценке результатов анализа необходимо учитывать возраст ребенка.
3. Вирусная нагрузка. Данный показатель может быть несколько выше, чем у взрослых, что так же связано с несовершенством развития иммунной системы.

Рекомендации по лечению астмы у детей вы найдете на нашем сайте.

к содержанию ↑

Патогенез развития

Что происходит с ребенком при заражении? Заболевание развивается постепенно, первые клинические проявления могут проявиться лишь через несколько лет после заражения. Что происходит с организмом инфицированного ребенка?

Вирус ВИЧ оказывает негативное влияние, прежде всего, на иммунную систему пациента. Попадая в организм, вирус поражает кровяные клетки, ответственные за иммунную реакцию организма на раздражитель.

В результате такого поражения клетка утрачивает свою способность к распознаванию чужеродных тел, попавших в организм ребенка. Соответственно, адекватная иммунная реакция в такой ситуации невозможна.

Вирус ВИЧ активно размножается в организме ребенка, приводя к массовой гибели клеток иммунной системы (макрофаги, лимфоциты).

Это приводит к значительному ослаблению иммунитета, его неспособности сопротивляться различного рода бактериям и вирусам.

В результате этого организм ребенка становится более восприимчив к всевозможным заболеваниям вирусной и бактериальной природы.

Кроме того, в организме нарушается микрофлора, так как иммунная система оказывается не способной контролировать и подавлять рост патогенных микроорганизмов. Возрастает риск развития онкологических заболеваний.

к содержанию ↑

Особенности наблюдения, питания и вакцинации

Ребенок, инфицированный ВИЧ, нуждается в систематическом наблюдении со стороны специалистов (врач центра СПИДа, участковый педиатр, врач–фтизиатр).

Посещать медицинское учреждение необходимо регулярно, не реже 1 раза в 3 месяца.

На приеме врач осуществляет осмотр ребенка, оценивает его общее самочувствие, а также проводит специальные исследования, позволяющие установить состояние иммунной системы, вирусную нагрузку.

Так же требуются такие исследования как антропометрия, то есть оценка прибавки ребенка в росте и весе (проводится 1 раз в полгода), определение реакции Манту (1 раз в полгода), осмотр фтизиатра (1 раз в полгода), консультация и осмотр у врача–окулиста (1 раз в год), общие исследования крови и мочи (1 раз в полгода).

Рацион ВИЧ–положительного ребенка должен соответствовать принципам здорового питания, практически не отличается от рациона здоровых детей, с единственной оговоркой: рекомендуется немного повысить калорийность блюд.

Основные рекомендации относительно рациона такие же, как и в случае с обычными детьми: достаточно количество овощей и фруктов, ограничение жареных, жирных, соленых, острых блюд, исключение продукции фаст-фуда, и т.п.

Вакцинация ребенка, страдающего ВИЧ, осуществляется в детской поликлинике по месту жительства пациента.

В чем причины белково-энергетической недостаточности у детей? Узнайте об этом из нашей статьи.

к содержанию ↑

Принципы и подходы к лечению

Применение специальной терапии, к сожалению, не позволяет полностью устранить вирус, и, соответственно, вылечить ребенка.

Использование таких средств способно лишь подавить размножение вируса (репликацию), временно нормализовать состояние больного.

Полностью же уничтожить клетки вируса, увы, не представляется возможным. Для того, чтобы помочь пациенту применяются специальные принципы и правила лечения:

1. Основной метод лечения – антиретровирусная терапия. Кроме того, если имеют место вторичные заболевания, развивающиеся на фоне подавления иммунной системы, пациенту может потребоваться и симптоматическое лечение.
2. Терапия назначается ребенку после осмотра его у специалиста центра СПИДа. Для этого требуется письменное согласие родителей или законных представителей несовершеннолетнего пациента.
3. Получить необходимые медикаменты родители могут в центре СПИД. Кроме препаратов врач дает родителям необходимые рекомендации по их приему и дозировке.
4. Для достижения положительного результата используются несколько различных противовирусных препаратов. Применение 1-2 средств может привести лишь к тому, что у вируса выработается иммунитет к активным компонентам препарата, соответственно, лечение окажется безуспешным.
5. Необходимо в точности соблюдать все предписания врача относительно наименования, правил приема, дозировки препарата. Нарушение этих условий сведет на нет все усилия.
6. Лечение осуществляется амбулаторно, однако, при наличии особых показаний, возможна госпитализация.

к содержанию ↑

Критерии для назначения ВААРТ

Специальную антиретровирусную терапию (ВААРТ) назначают при наличии соответствующих показаний.

Однако, важно помнить, что детям первого года жизни ВААРТ назначают в обязательном порядке (если поставлен диагноз ВИЧ), без наличия специальных показаний.

В более старшем возрасте ВААРТ применяют если:

• количество иммунных клеток (CD4), определяющих иммунный статус ребенка, снижен до 15% и менее;
• количество CD4 составляет порядка 15-20%, однако у пациента имеются серьезные вторичные бактериальные заболевания.

к содержанию ↑

Антиретровирусная терапия

ВААРТ – основной метод терапии, используемый при лечении ВИЧ–инфекции.

Для достижения положительного результата используется комбинация из нескольких противовирусных препаратов.

Монотерапия (применение одного средства) возможна только в профилактических целях, когда ребенок, рожденный от инфицированной матери, имеет неопределенный (или отрицательный) ВИЧ статус.

В настоящее время известно большое количество антиретровирусных препаратов, обладающих высокой степенью эффективности. Наиболее часто применяют комбинации таких средств как:

• Ламивудин;
• Диданозин;
• Видекс;
• Зидовудин;
• Абакавир;
• Зиаген;
• Олитид;
• Ретровир.

к содержанию ↑

Профилактика в перинатальный период

Женщина, имеющая положительный ВИЧ – статус, вполне может родить здорового ребенка.

Для этого, прежде всего, необходимо тщательно следить за состоянием собственного здоровья (вовремя выявить наличие ВИЧ–инфекции, своевременно обратиться в центр СПИД), а также соблюдать ряд профилактических мер, сводящих к минимуму риск внутриутробного инфицирования плода.

Для этого необходимо:

1. Не позднее 14 недель беременности пройти специальную химиотерапию, которую осуществляют в центре СПИД.
2. В процессе родов женщине вводят специальные антиретровирусные препараты. Новорожденный ребенок так же получает соответствующий курс лечения в качестве профилактической меры.
3. После профилактического курса терапии у ребенка берут анализ крови, так как воздействие препарата может спровоцировать развитие анемии, нейтрофилии. Показатели уровня гемоглобина и количества нейтрофилов, как правило, нормализуются самостоятельно в течении нескольких дней.

К сожалению, полностью вылечить ВИЧ – инфекцию невозможно. Однако, своевременное обращение в специализированный медицинский центр, грамотно подобранная терапия, правильный уход за ребенком, позволяют добиться положительного результата, улучшить качество жизни маленького пациента.

Как проявляется ветрянка у детей? Фото вы найдете на нашем сайте.

О путях передачи ВИЧ детям расскажет доктор Комаровский в этом видео:

pediatrio.ru