Вколоченный вывих молочного зуба

Вколоченный вывих зуба

Вколоченный (интрузионный, внедренный) вывих зуба характеризуется частичным или полным внедрением коронки зуба в лунку, а корня зуба ‒ в кость челюсти. Происходит такой вывих после сильного вертикального удара по зубу, частота вколоченных вывихов на молочных зубах среди всех травм зубов – около 22%, на постоянных – около 4%.

Симптомы и диагностика

При внедренном вывихе полностью разрываются волокна периодонта, некоторые из них остаются целыми, но сильно растягиваются и расслаиваются. Сосудисто-нервные пучки, пронизывающие зуб и околозубные ткани, разрываются. В постоянных зубах с несформированным корнем пульпа может сохранять свою жизнеспособность после травмы, если корень сформирован – пульпа обычно погибает. Из-за того, что широкая часть зуба при ударе внедряется в узкую часть лунки, происходит деформация ее стенок.

Вывих сопровождается такими симптомами:

• боль в зубе без воздействия раздражающих факторов;
• уменьшение высоты зуба, иногда кажется, что зуб отломлен или отсутствует;
• кровотечение из десны, ее отечность;
• боль во время еды.

При обследовании обнаруживается, что режущий край коронки опустился до уровня десны или слегка выступает над ней. Зуб неподвижен, так как заклинен в костной ткани; может быть повернут вокруг своей оси или наклонен вперед или назад по отношению к зубному ряду. Перкуссия зуба слегка болезненная или безболезненная. При пальпации десны пациенты ощущают боль.

Так как подобный вывих происходит в результате сильного удара, возможны повреждения соседних зубов в виде трещин, сколов, переломов, вывихов; травма зубов нередко сочетается с черепно-мозговой травмой и повреждением мягких тканей лица.

Рентгенограмма определяет, что коронка зуба находится в лунке, а верхушка его корня – за ее пределами. Периодонтальная щель на снимке не определяется, видны разрушения стенок альвеолы и ее дна. При глубоком внедрении зуба в тело челюсти рентген-обследование должно проводиться особенно тщательно, так как при визуальном осмотре зуб отсутствует в лунке и может быть поставлен ошибочный диагноз полного вывиха. Поэтому снимок делают в двух-трех проекциях, наиболее достоверные результаты позволяет получить компьютерная 3D-томография, когда трехмерный снимок зуба и челюсти выводится на монитор компьютера.

Лечение вколоченных вывихов

Все манипуляции в стоматологическом кресле проводятся после выполнения местной анестезии, для домашнего лечения врач назначает обезболивающие препараты, если необходимо – антибактериальные средства.

Лечение этого вида вывихов отличается для временных и постоянных зубов, зависит от степени сформированности их корней.

Лечение молочных зубов

• При неглубоких вколачиваниях молочные зубы с несформированными корнями имеют свойство самопроизвольно выдвигаться. Уже через 1,5- 6 недель после травмы появляются первые признаки движения зуба, через 9-12 месяцев зуб должен стать на место. Если этого не происходит, зуб удаляют. Удалению подлежат и те зубы, которые могут травмировать зачаток постоянного зуба или внедрены в верхнечелюстную пазуху. Посттравматический воспалительный процесс также является показанием к экстракции временного зуба.

Самовыдвижению зубов препятствуют глубокое вколачивание зуба и воспалительный процесс в периапикальных тканях.

• При интрузии молочного зуба со сформированным корнем его удаляют.

Лечение постоянных зубов

• Постоянные зубы с несформированным корнем так же, как и молочные, при незначительном вколачивании способны к самопроизвольному выдвижению. При отсутствии признаков самостоятельного выдвижения и неглубокой интрузии зуба в кость челюсти проводят репозицию (установку на место) при помощи ортодонтического лечения.
• Если корень постоянного зуба сформирован, сразу или в течение 3-х суток после травмы проводят репозицию зуба. Иногда достаточно подтянуть вколоченный зуб на место при помощи стоматологических щипцов и провести шинирование для обеспечения зубу покоя.

Позже проводят удаление погибшей пульпы, корневые каналы временно пломбируют гидроксидом кальция для предупреждения резорбции (рассасывания) корней. Через год каналы пломбируют постоянными материалами.

• При вколачивании зуба на 1-2 мм применяют такой метод одномоментной репозиции зуба: после местного обезболивания на зуб накидывают две петли, образованные хлопчатобумажными нитями. Петли продвигают до шейки зуба, затягивают, при их помощи зуб осторожно подтягивают до исходного уровня (его определяют по соприкосновению с зубом-антагонистом). После этого зуб при помощи тех же нитей фиксируют к соседним неповрежденным зубам. Фиксацию оставляют на 2-3 недели.
• При интрузии также показано ортодонтическое лечение, но глубоко вколоченные зубы не позволяют зафиксировать на них ортодонтические конструкции, поэтому лечению должно предшествовать хирургическое вытяжение зуба. Вытяжение нужно начинать сразу после травмы, так как позже развивается анкилоз – сращение корня зуба с костью челюсти. Также раннее лечение способствует профилактике резорбции корня зуба.
• Иногда при глубоком внедрении зуба в тело челюсти или под слизистую оболочку верхнечелюстного синуса проводят удаление зуба, затем его реплантацию, то есть возвращение в лунку. Реплантация невозможна при сильном разрушении стенок альвеолы, повреждениях зуба, воспалительном процессе в лунке. В этих случаях зуб просто удаляют.

Устройства для постановки зубов на место

Шины

Шины используются для иммобилизации возвращенного на свое место зуба. Шины-капы изготавливают из самотвердеющих пластмасс непосредственно во рту пациента. Также для шинирования используют проволочно-композитные шины, в конструкцию которых входит дуга из ортодонтической проволоки, закрепляемая на зубах при помощи композитного материала. Проволочно-композитные шины имеют некоторые преимущества: низкую стоимость, доступность к проведению гигиенических и медицинских процедур, легкость установки.

Требования к шинам:

• отсутствие давления на зубы;
• прочность крепления к зубам;
• отсутствие давления на десны (шина не должна их травмировать при наложении и эксплуатации);
• ограничение подвижности зубов в любом направлении;
• простота и короткое время изготовления;
• легкость гигиенического ухода за полостью рта;
• обеспечение доступа к зубу для эндодонтического лечения;
• шина не должна вызывать грубых эстетических дефектов, нарушений речи и жевания;
• легкость удаления после окончания лечения.

Брекет-системы

Это несъемные ортодонтические конструкции, предназначенные для изменения положения зуба в зубном ряду. Принцип действия брекет-систем заключается в постепенном возвращении зуба в его нормальное положение за счет силы сопротивления ортодонтической дуги, которую изготавливают из высококачественной стали или различных металлических сплавов. Дуга крепится на скобках (брекетах), которые, в свою очередь, прикрепляются к зубам. Оказывая ежедневное давление на зуб, брекет-система способствует возвращению его в правильное положение.

Сила давления должна изменяться с течением времени, поэтому в ходе лечения дуги периодически меняют, подбирая другое сечение и материал изготовления. Задача брекет-системы – оказание на зуб оптимальной ортодонтической силы, не вызывающей боли, разрушения зубных тканей, неправильного положения зуба.

Осложнения

Как и при любой травме, при внедренном вывихе могут развиться такие осложнения:

• Пульпит – воспаление, развивающееся на фоне гибели пульпы. Процент гибели пульпы в постоянных зубах со сформированным корнем при интрузионном вывихе достигает 96%.
• Резорбция корней зуба – наблюдается намного реже, чем после реплантации зубов при полном вывихе; степень ее развития зависит от тяжести повреждения периодонта.
• Посттравматический периодонтит – воспалительный процесс развивается в тканях периодонта в результате их повреждения при сильном ударе. Состояние грозит потерей зуба. При присоединении гнойной инфекции развивается периостит – воспаление надкостницы.
• Посттравматическая радикулярная киста – возникает на верхушке корня травмированного зуба, несколько лет может не проявлять себя.
• При вколоченном вывихе временных зубов – нарушение прорезывания постоянных зубов или гибель их зачатков.

Ввиду сложности лечения вколоченных вывихов обращение к врачу должно происходить как можно быстрее после травмы.

doctor-yakovlev.ru

Вывих зуба вколоченный: симптомы, причины, лечение, опасность травм

Зубной вывих — это травматическое увечье, посредством непроизвольного воздействия, с последующим нарушением целостности ткани и перемещением зубной коронки. По степени ущерба различают: вывих зуба неполный, полный и вколоченный.

Виды вывиха зуба: полный, неполный, сколоченный

Симптоматика и причины

Одна из самых частых повреждений фронтального лицевого аппарата — это зубной вывих. В основном, вызывает его механическое влияние на челюстной аппарат. Сдвиг может быть как в вертикальном направлении, так и горизонтальном. Симптомы проявления:

• сильные боли;
• смещения коронок;
• несвойственная подвижность.

Поводом может послужить удар или прикусывание жесткой пищи. Резцы и клыки наиболее подвержены вывихам при сильных ушибах, резких падениях. Неправильное удаление приводит к нарушениям функций ближайших. Если десна ослаблена или на зубах есть микротрещины, то пережевывание жесткой пищи или попадание на зуб твердых частиц: косточек фруктов или осколков костей в мясе, тоже приводят к вывиху.

Причины вывихов зубов в картинках

Зловредные пристрастия, по типу открывания тары, разгрызание орехов или косточек в итоге приведет к таким последствиям. Все это происходит либо с непосредственным травмированием коронки, либо же с повреждениями десен. Нечасто наблюдают такие повреждения, как перелом корня зуба или альвеолярного отростка. При очень сильном воздействии возможен даже челюстной вывих.

Травматические сколы без вывиха

Для того чтобы произошел сдвиг зуба в десневом канале, нужно приложить немалую силу. При ослаблении костной ткани, вывих зуба вколоченный может иметь место и при действии твердых частиц пищи.

Как лечить

Самым первым делом стоит задача сохранить зуб. В особенности, если это коренной резец.

Если же повреждаются молочные зубы, то процедуры с болевой регенерацией изначально излишни. Почти со стопроцентной вероятностью стоматолог порекомендует удаление. Главным является не оставить в лунке осколков коронки. Если все процедуры выполнены верно и своевременно, то на постоянном зубе, выросшем в дальнейшем, такая травма никак не отразится.

Когда зуб можно сохранить, пациент должен быть готов к длительному лечению.

Первоочередно удаляется пульпа, ложится пломба в корневой канал и вправляется сам зуб. Процедура очень болезненная, поэтому часто выполняется под местным наркозом. Если же у пациента острая непереносимость анестезии, то манипуляции проводятся без нее или подбираются другие анестезирующие средства. Затем поврежденный зуб надежно укрепляется и консолидируется к соседним коронкам.

С таким приспособлением придется ходить примерно месяц, а то и больше, в зависимости от степени повреждения. Следует избегать употребления твердой пищи.

Желательно проделывать все манипуляции в тот же день, когда была получена травма. По истечении некоторого времени после травмы придется выдержать полноценную операцию для дальнейшего сохранения зуба.

Важным в процессе лечения является не допустить и не пропустить процесс воспаления. Такая вероятность очень высока. Для этого назначается курс приема антибиотиков.

Если наблюдается полный вывих, то есть, выпадение зуба, проводят процедуру по реплантации – это восстановление коронки на свое место. На проведение такой процедуры влияет возраст клиента, суммарное состояние всех резцов, положение самого зуба и десны.

Признаки вколоченного вывиха

Вколоченный вывих резца — это отставание целиком и трещина периодонта и верхнего капиллярного пучка. При всем этом зуб неподвижен. Иногда даже нет болевых ощущений, так как он находится глубоко в десне в неподвижном состоянии.

При вывихе верхнечелюстных зубов происходит продвижение коронки в верхнюю челюсть или носовую полость. То есть, происходит укорачивание, боль и кровоточивость тканей, препятствование жевания.

Поврежденный зуб имеет нестандартное положение по отношению к близлежащим зубам. Он может быть развернут в одну из сторон или полностью погружаться внутрь десны. Сама коронка неподвижна. При надкусывании замечается некоторая болезненность. Вокруг повреждения наблюдается припухлость десны.

Вколоченный вывих — зуб заглублен

Вывих молочного зуба вколоченный — перед его сменой подразумевает динамическое наблюдение, в ожидании его естественного возвращения на прежнее место, потому что у молочных зубов возможно еще формирование корневой системы. Такого плана тактика возможна при только прорезавшихся постоянных зубах.

Ждать, пока зуб встанет на место сам — целесообразно, если вывих не очень глубокий и процессов воспаления нет.

Методы лечения

Вколоченный вывих лечат тремя способами.

1. Терапевтическим методом — ставят шину и пломбируют канал.
2. Ортодонтическим – вправляют зуб на место при помощи специального оборудования.
3. Хирургическим методом – удаляют поврежденный зуб при сильном вывихе с последующим воспалением десны.

Помимо непосредственных последствий травматизма даже у внешне здорового зуба может начаться некроз пульпы, что в конечном итоге может повлечь за собой болезни периодонта.

Более серьезными последствиями будет киста корня, нагноение костной ткани, остеомиелит челюсти.

Детская стоматология

Вывих зуба — самая распространенная детская травма. В силу возрастных особенностей детский челюстной аппарат часто подвержен повреждениям.

Вывихи приводят к смещению коронки, а иногда даже к выпадению. Базируясь на характеристике и силе травм, вывихи разделяются на:

• простой;
• вколоченный вывих зуба у ребенка;
• боковой вывих со смещением;
• полный.

При ушибах наблюдается повреждение зуба и его связки незначительного характера, без подвижности и смещения коронок. Подвывиху характерна подвижность без смещения. Поврежденные зубы очень чувствительны, прикусывание пищи вызывает боль, может быть небольшая отечность десны.

Полный вывих постоянного зуба

Лечение вывиха зуба у ребенка

Прежде чем назначать курс лечения, стоматолог проводит диагностику. Нужно сделать рентгеновский снимок пострадавшего зуба. Соблюдать некую диету в течении одной недели.

Вколачивание встречается наиболее часто среди травматичности детских зубов. Центральная часть челюстного аппарата нередко принимает на себя всю силу удара. При сильном ушибе молочные зубы уходят настолько внутрь десны, что становятся почти не видны. При таком вывихе тоже в обязательном порядке рекомендуется сделать снимок челюсти. После оценки всей картины назначается лечение. В том случае, когда зуб виден, выбирается выжидательная тактика без вмешательства. Со временем он сам прорежется. Если же он погрузился полностью в десну, настоятельно рекомендуется удалить его в ближайшее время.

В зависимости от степени повреждения и расшатанности при боковом вывихе со смещением удаляют или ждут восстановления. Полный вывих — это выпадение коронки.

Признаки неполного вывиха

Частичный вывих характеризуется тем, что коронка остается на месте. Происходит неполный разрыв тканей. Также для неполного вывиха характерно повреждение нервно-сосудистого пучка.

Симптомы:

• положение изменено;
• коронка становится подвижной;
• накусывание даже нетвердой пищи вызывает болевые ощущения;
• десна воспаляется и кровоточит;
• самопроизвольные болевые ощущения без какого-либо воздействия на зуб.

Во время диагностики выявляют кровоизлияния щек и губ. Больной зуб неправильно располагается по отношению к другим. Наклон может быть в ротовую полость или в вестибулярную сторону, может быть провернутым вокруг оси или вытянуться в сторону близлежащего зуба. Сама коронка и его корень смещаются в противоположные стороны при неполном вывихе.

По клиническим проявлениям можно спутать этот тип вывиха с переломом зуба или его корня.

Как различить?

Прикладывается палец к альвеолярному отростку в месте повреждения. После осторожно смещают зуб. При проведении данной манипуляции чувствуется движение корневой системы. Если имеет место перелом, то подвижной будет только часть корня. Более точный метод — рентген. При вывихе на снимке будет отображаться ровное увеличение щели периодонта с обеих сторон, а дно лунки будет пустым.

Диагностика по рентгеновскому снимку

Лечение

Первоначально поврежденный зуб возвращают на место. Стоматолог под местной анестезией вправляет зуб. Затем, путем шлифования края выводят его из прикуса, затем накладывают шины на несколько месяцев.

1. Путем электродиагностики проверяется жизнеспособность пульпы. После решается вопрос о ее сохранении или удалении. Данную процедуру проводят в течение двух месяцев. За этот период возможно восстановление пульпы. При потере жизнеспособности – пульпа удаляется, канал пломбируется.
2. Лигатурное связывание резцов. Процедура осуществляется при помощи тонкой бронзово-алюминиевой или стальной проволочки, толщиной в 0,4 мм. Однако, данный метод не позволяет осуществить настолько жесткую фиксацию, как требуется.
3. Шина-скоба из нержавеющей проволоки или стальной ленты. Устанавливается на поврежденный зуб и прилегающие несколько зубов по обе стороны. Показано применять в постоянном прикусе, при наличии достаточного количества коронок рядом с ушибом.
4. Назубно-десневые шины применяются для любого прикуса, даже с недостатком соседних резцов. Производится из пластмассы с армированной проволокой, после снятия челюстного оттиска пациента.
5. Применение композиционных материалов, при помощи которых совершается фиксация. Все эти манипуляции следует проводить в течение месяца. В этот период гигиена ротовой полости должна выполняться с особой тщательностью.

Ширинование зубов после реплантации

Вколоченный вывих у детей

Дети часто падают и ударяются лицевой частью. Поэтому вколоченные зубы далеко не редкость.

Такая травма нуждается в индивидуальном лечении. Быстро разделаться с проблемой не получится, поэтому нужно набраться терпения.

Изначально нужно оценить степень повреждения костной ткани и лунки. Чаще всего, выбирается выжидательная тактика. Это нужно для того, чтобы увидеть, как поведет себя причинный зуб. Молочный зуб прорежется заново сам. Назначается специальная диета, и проводятся ежемесячные осмотры.

Если произошла такая неприятная ситуация, необходимо проверить зачаток коренного зуба на повреждение. В том случае, когда не произошло выдвижение, молочный уже удаляют. На рентгене сама коронка будет отображаться в лунке, а ее корень над лункой. Может понести за собой деформацию альвеолярных стенок и разрушение дна.

Опасность травм зубов у детей

Главной опасностью представляется не потеря молочного зуба, а то, что коренной может прорезаться не совсем здоровым.

Зачатки коренных зубов у людей есть уже во младенческом возрасте. Просто начинают расти примерно в пять-шесть лет. Они находятся в челюстном теле, а в определенное время начинают расти, вытесняя молочные. Перед этим процессом в организме маленького человечка происходит подготовка. Корни молочных зубов постепенно рассасываются, освобождая место для следующей смены.

Начало коренных зубов к пяти-шести годам находятся в плотном контакте с молочными. Поэтому, если вколотить непостоянный зуб, то с большой вероятностью повредится и зачаток постоянного. При полном вывихе начало не травмируется, но велика вероятность скола эмали.

При увечье зачатков постоянных зубов, велик риск воспаления, которое может привести к остиомиелиту челюстного аппарата. Редко при вывихах молочных, коренные появляются с несущественными отклонениями, но это все легко поддается лечению. Главное — вовремя обратить внимание и прийти к специалисту.

У ребенка вывих зуба, что делать

Травматизм зубов непосредственно может оказаться причиной деформации челюсти. Поэтому, осмотр должен проводиться не только стоматологом, но и травматологом. Очень подвижный образ жизни ребенка приводит к таким серьезным травмам, как повреждение корня и коронки, ушибы.

По специфике травмы различают:

• спортивные;
• бытовые;
• дорожные.

Самые тяжелые травмы получаются во время занятий спортом, в результате падений или драк. Есть еще один вид травматизма – хронический. Такое происходит, если ребенок часто грызет ногти, карандаши и другие предметы. Такие вроде бы, неопасные причины, приводят к истончению твердой ткани и сколам эмали.

Спортивная травма — самая сложная

На что обратить внимание?

Жалобы ребенка на периодические болевые ощущения, усиливающиеся при минимальной нагрузке. Такие жалобы могут сигнализировать об ушибе. На его месте может быть кровоподтек или припухлость. Коронка может окраситься в розоватый цвет.

Вывихнутый зуб или зубной перелом вызывают боль в первые часы после травмы.

Осложнения, которые могут повлечь за собой вывихи:

• некроз;
• облитерация пульпы;
• потеря фиксации к кости;
• резорбция корневой системы.

Среди детских травм наиболее распространены именно вывихи, а не переломы зубов и корней. Это связано с тем, что кости достаточно эластичны у детей, а корни еще совсем короткие по сравнению с коренными зубами.

Перелом зуба в видимой части

В десяти процентах случаев после травм молочных зубов постоянные прорезаются с гипоплазийными пятнами (повреждением эмали).

Они могут иметь белый или желто-коричневый цвет. Возможно также нарушение в развитии коронок или корней коренных зубов. Такие повреждения более серьезны, но встречаются крайне редко.

Незначительные травмы подразумевают лечение без вмешательства, с рентгенологической диагностикой и клиническим контролем ежемесячно.

Смещение корня зуба на рентгеновском снимке

Сильные смещения нуждаются в подтверждении рентгенологическом о местоположении корня и его целостности.

Вестибулярное смещение корня предполагает самостоятельное восстановление.

Постоянный зуб также может автономно восстановиться. При удалении вколоченного молочного зуба существует большая вероятность повредить коренной. На восстановление потребуется от одного месяца до полугода. Если зуб в течении двух месяцев на прежнее место не продвигается, это свидетельствует о развитии анкилоза. Такой ход событий требует незамедлительного удаления.

Если наблюдается смещение корня молочного зуба в сторону постоянного, то поврежденный резец удаляют.

Мнения специалистов о лечении вывихов молочных зубов расходятся. Некоторые советуют их сразу же удалять. Другие же считают, что непостоянные зубы с вывихом необходимо сохранять. Нужно обращаться за помощью профессионалов, и на фоне их рекомендаций принимать собственные решения. Не пускайте проблему на самотек, ведь в таком случае вы можете столкнуться с массой неприятных моментов.

zubnoimir.ru

Вывих зуба

Вывих зуба — это травматически возникаемое повреждение связочного аппарата зубов, повергающее к репозиции конкретного зуба в его лунке и повреждение ткани периодонта, возникающее при боковом или вертикально направленном действии травмирующей силы. Травмирующим фактором может выступать неимоверное множество провокаторов – ими выступают как нанесенный удар (при падении, например), так и самая малость – при принятии пищи (откусывание жесткой по консистенции еды).

Вывих зуба зачастую случается на фронтальных зубах верхнечелюстного ряда, намного реже встречаем вывих зуба нижнечелюстной. Приблизительно с одинаковой частотой эта патология встречается как у взрослых, так и у совсем маленьких. Стоит отметить, что вывих зуба у ребенка отличается по категориям — вывих молочного зуба или же постоянного зуба, так как при лечении последнего возможен вариант его экстракции и реплантацией (что крайне психологически травматично для детей), в то время как анормальный процесс молочного зуба, даже при его удалении не требует дальнейших стоматологических хирургических манипуляций.

В зависимости от уровня повреждения вывих зуба подразделяется на подвиды: полный, неокончательный или же неполный и вколоченный.

Основные проявления патологии – это нестерпимая сильная боль, смена позиции травмированного зуба относительно остальных зубов с его патологической, причиняющей боль и неудобство, подвижностью. Также, в случаях средней тяжести и более тяжелых возможно присоединение осложнений в виде воспалительной реакции пародонта и некротизации пульпы. При неполном случае вывиха, сам зуб может быть вставлен на свое место мануально стоматологом, при патологии вколоченный вывих зуба – возможно даже самовосстановление на свое прежнее место в ряду, при полном варианте травмы – удаление, с последующим далее внедрением его в лунку, с которой было проведено изъятие.

Что такое вывих зуба?

Вывих молочного зуба или вывих постоянного сменившегося зуба – это, в первую очередь, репозиция зуба в его же лунке под влиянием неблагоприятных факторов. При здоровом состоянии перидонтальных тканей для осуществления вывиха зуба требуется неимоверно сильный травмирующий фактор. Однако, при наличии резорбтивных костнотканных нарушений челюсти, вывих может случиться даже при малейших воздействиях на сам зуб и сопутствовать этому будет повреждение целости десен вокруг.

Вывих зуба может выступать как самостоятельной патологией, изолированной от остального ряда зубов, так и сочетаться с переломом зубного корня, альвеолярного отростка или всего челюстного тела.

Среди вывихов классифицируют следующие виды:

• Ушиб — это травматизация зуба и его связочного аппарата фиксации, без наличия репозиции привычного местонахождения зуба. Наиболее примечательным клиническим проявлением является существенно увеличенная чувствительность к перкуссионным действиям. Хотя явного сдвига не наблюдается, но имеет место малая подвижность.

• Неполный вывих зуба характеризуется тем, что при нем есть зубная репозиция относительно привычной позиции. Если есть видоизменение обыкновенного положения зуба в лунке, то это частичный вывих.

• Полный вариант травмы — это собственно полное выпадение зуба из лунки.

Патогенетически травматические зубные повреждения, вероятнее всего, вызывают облитерацию и невозможность осуществления дальнейшего адекватного кровотока основных кровенесущих пульпарных сосудов, зоной расположения которых является апикальная область. Позднее происходит кровоотток с капиллярной дилятацией в пульпе. После случившегося уже застоя в капиллярах наступает их вырождение, с просачиванием сквозь травмированную капиллярную стенку эритроцитарной массы. Из-за дефицита пульпарных коллатералей формируются незначительные воспалительные процессы, как реакция на повреждение и возможно развитие частичного или абсолютного пульпарного инфаркта. При недостаточном кровотоке или отсутствии такового вовсе, пульпа в запущенном состоянии может находиться месяцы или даже годы. При транзиторно возникшем обсеменении кровоносного русла бактериями, микробные патологические агенты проникают сквозь небольшие сосуды апекса корня в инфарктные пульпарные ткани и оседают в ней. Бактериальноассоциированная инфекция, которая формируются как следствие патологических механизмов, может выступать начальным клиническим проявлением некротизирования пульпы.

Иногда процесс инфаркта не тотален, и все же несколько капилляров жизнеспособными все же остаются и продолжают функционирование, они являют едиными кровотранспортирующими сосудами к отдельным зонам пульпы, а также остаются жизнеспособными некоторые нервноволокновые элементы. Происходит блокировка инфарктно отмирающей ткани температурно-механических рецепторов, предотвращая болевые стимулы, полученные от эмали и дентина. Что, в свою очередь, свидетельствует о возможности обратимости патопроцессов в течении пары недель.

Существующие статистические данные свидетельствуют о том, что сочетанная патология значительно приумножает шанс развития пульпарного некроза. Переломы коронок без наличия имеющегося ушиба или патологически диагностируемая подвижность вызывают некротизацию в 4% случаев, но при надломах с ушибами частота достигает свыше 30%.

Неполный вывих зуба диагностируется при весомом смещении, то есть более 4-5 мм от лунки, именно при таком варианте возможно присоединение надлома отростка. При повреждении сразу нескольких зубов (во время автомобильной катастрофы, падения с высоты), они могут быть настолько подвержены смещению, что их нормальная поза будет абсолютно невозможна, а помочь в таком случае можно лишь выполнив репозицию так, чтобы сомкнулись все противопоставимые больному зубу зубы (это зубы-антагонисты).

При варианте патологии — вколоченный вывих зуба, при минимально определенном сдвиге, часто происходит самолечение – зуб самовставляется на место, однако при сильном смещении нужно врачебное вмешательство.

Самыми неприятными последствиями вывиха зубов являются:

— некроз, происходит в 51% всех диагностируемых случаях, а при интрузионных — 96%;

— дистрофическая кальцифицирующая облитерация пульпы — 20-25% всех случаев;

— резорбция корня, на втором месте после экструзионных репозиций;

— утрата костного прикрепления.

Причины вывиха зуба

Причинными факторами вывиха зуба выступают следующие провокаторы:

— Лидирующее место отводится силе, которая была приложена к зубной коронке, то есть причиной служит непосредственно удар, или другими словами травма, что может произойти при таких событиях: падении с большой высоты, при автомобильной аварии, ударе в область челюсти и пр. Чаще в таких происшествиях случается так, что могут повреждаться центрально растущие зубы и клыки, как верхнечелюстные, так и нижнечелюстные.

— Инородное тело жесткой или твердой консистенции в пережевываемой человеком пище (такой вариант зачастую отмечается при наличии ослабленных пародонтальных тканей, имеющихся зубных трещинах).

— Вредные привычки или пренебрежительность в отношении к своим собственным зубам: открывание крышек бутылок челюстями, раскусывание скорлупы орехов, и т.д.

— Непрофессиональное, неаккуратное или некорректное вырывание зубов, или вовсе их самоудаление. Но, важным моментом выступает то, что сам вывих случается с близлежащим зубом. Зачастую затрагивает такая экстракция резцы.

Симптомы и признаки вывиха зуба

Симптомокомплекс разнится при различных подвидах вывиха зуба:

• Полный вывих зуба можно охарактеризовать как полное выпадением его из своей позиционной выемки-лунки. Большая часть больных переживают болевой и эмоционально-стрессовый шок. Возможно наличие сильного луночного кровотечение или же образование кровяного сгустка.

При стоматологическом осмотре ротовой полости видно, что зуб отсутствует и на его месте уже образовалась либо кровоточивая ранка, либо в месте выемки свежеобразованный тромб. Часто встречаются сопровождающие травмы мягких тканей окантовки губ и их отечность.

• Неполный вывих зуба – это лишь смещение части корня, которое всегда сопровождается повреждением периодонтальных волокон. Пациенты могут предъявить следующие жалобы: болевые проявления, патологическая дискомфортная подвижность, чувство изменения зубного места в челюстном ряду, достающая зубная и ноющая боль, которая склонна усиливаться при акте жевания. Иногда прием пищи и вовсе становится невозможен и бывает столь болезненным, что больной вовсе не хочет принимать пищу, хотя может быть очень голоден. При осмотре зуб легкоподвижен и резко перкуторно и пальпаторно болезненный. Десна отекшая и кровонаполнена, возможны ее разрывы, она кровоточит. При разрыве кольцевой связки и перидонтальных тканей, повреждений в стенке альвеолы, присутствуют патологические кровоточащие карманы. При смещении коронки корень зуба смещается вестибулярно, а при смещении в бок окклюзионо-сдавливающей плоскости — выступает над положенным уровнем.

• Вколоченный вывих зуба характеризуется вкручиванием зуба в челюстную кость (это явление носит название интрузия), это ведет к значительным костнотканным патологическим резорбтивным механизмам. Эта форма вывиха весьма серьезна, так как зуб может вкрутиться в пазуху верхней челюсти или вовсе в носовую полость.

Среди жалоб выделить можно также следующие симптомы: укорочение самого зуба относительно остальных зубов или же зуб вовсе не виден рядом, перкуссия мало болезненна, боль при откусывании пищи, малое кровотечение и боль в окружающих деснах при надавливании.

Диагностика вывиха зуба

Диагностический комплекс на определение вывиха зуба очень прост и состоит из стоматологического осмотра ротовой полости, проведении перкуссии в области ушибленного зуба, оценки состояния близрасположенных и противопоставимых зубов, определении состояния десен и их кровоточивости, возможных дополнительных патологических сдвигов и подвижностей травматически поврежденного зуба. Также весьма важно для пациента наличие ранней диагностики, то есть необходимо вовремя определить наличие осложнений вывиха (надломов соседних резцов, повреждения сосудистой сетки или наличие некротизации тканей и костных резорбтивных механизмов).

Также в диагностику включают сбор анамнеза и жалоб пациента.

Помимо этого проводится, для оценки в каком именно состоянии на момент обращения за помощью находится челюсть (наличие изъязвлений костных структур), соседние расположенные зубы, повреждения иннервации, невидимые при осмотре изменения и уточнения сложности патологического вывиха, рентген-исследование, которое носит название ортопантомограмма.

Лечение вывиха зуба

В первую очередь нужно принять решение о целесообразности сохранности зуба. Основным критерием выступает состояние костнотканных элементов корня зуба. При сохранности не менее половины длины корня рационально сохранить зуб. Если обрисовать в общих чертах, то происходит установка зуба на прежнее место при воздействии анестезии и далее исключают его возможность двигаться, методом шинирования и назначают «пищевой покой», не забывая пролечить при этом возникшие пульпарные отклонения.

В случае пульпарной некротизации экстерпируют пульпу, а канал пломбируют, тогда как при отсутствии патологии её оставляют нетронутой. Для дефиниции пульпарного состояния измеряют ее реакцию путем использования чувствительности на электроток (норма 2-3 мкА). Но, важно знать, что в первые 3-5 дней от травмы возможно функциональное самовосстановимое снижение чувствительности, тогда необходимо повторить исследование в динамике. Но, если при повторном нет реакции на ток от 100 мкА, то это показатель уже свершившегося некроза.

При травме также возможно вколачивание зубного корня в челюсть, с обязательно сопровождаемым разрывом нервно-сосудистого пучка. Тогда зуб фиксируют и сразу удаляют патологическую некротизированную пульпу как можно скорее, дабы не довести до состояния разложения и окрашивания в черно-серый цвет коронки.

Если зуб выпал вне клиники и запачкался, то необходимо очистить его чистой водой без использования моющих и щеток, дабы не повредить его. Можно использовать при транспортировке контейнеры с влажной биосовместимой средой или же контейнер с молоком. В крайнем случае, перенести зуб прямо во рту: за щекой, под языком. Поскольку при контакте с водопроводной воде имеется вероятность его дальнейшей невозможности к реимплантации.

Если же произошло самовосстановление, то после снятия шин необходимо установить коронки на вывихнутый и соседние здоровые зубы.

Вколоченный вариант патологии склонен зачастую самоизлечиваться, но все же важно наблюдение стоматолога, дабы предупредить осложнения.

Вообще лечение, независимо от конфигурации, подразумевает огромный комплекс медико-стоматологических манипуляций, с целью возобновления прежней функциональности.

Лечение неполного вывиха зуба производится по таким критериям:

1). Репозиция. Зуб вправляется в свою анатомическую выемку и фиксируется к соседним по обеим сторонам или же гипсовым материалом, шинами (проволочные, пластмассовые, металлические) пломбировочный искусственный имплант-вариант (длительность фиксации составляет около десяти суток). Иммобилизирование с удерживанием осуществляется таковыми следующими способами:

— Связываение лигатурами (простое, непрерывное восьмеркообразное, по Баронову, Обвегезру, Фригофу ). Показано при наличии устойчиво стоящих рядом зубов (от двух-трех экземпляров по обе стороны). Недостаток — невозможность во временном прикусе и невозможность его жестко зафиксировать.

— Шина-скоба показана в постоянном прикусе, но она травматична, сам процесс весьма трудоемок и ограничения в использовании.

— Пластмассовая каппа, которую создают прямо в полости рта.

— Пластмассово-проволочные назубно-надесневые шины, они удобны при любом прикусе и не требуется подключать соседние зубы. Производятся в лабораториях из оттисков модели конкретной челюсти.

— Композиционные варианты материалов, производят фиксирование проволочных дуг или других шин.

Иммобилизация должна продолжаться от четырех недель, при этом важно строго блюсти гигиену ротовой полости, чтобы вдобавок не приобрести воспалительные реакции и не нанести урон эмали шинированных зубов.

2). Щадящая диета. Для предотвращения дальнейших смещений и попадания твердой пищи в больной зуб и причинении при этом боли.

3). Осмотр врачом через месяц-полтора, когда шины снимут и узнают как сохранен кровоприток и иннервационная чувствительность. При этом проводится контрольная рентгенография, дабы увидеть насколько правильно прошло репозиционирование и нет ли осложнений.

Лечение полного вывиха зуба состоит в реплантации. Также проводится луночная фиксация, которая проводится с помощью специальных стоматологических конструкций. Но, перед установкой, лунка тщательно чистится от кровяных отложений и посторонних примесей с использованием антимикробных и обезболивающих средств. Подразделяют данную манипуляцию на несколько последовательных стадий:

1). Зубная трепанация, пульпарная экстирпация и канал под пломбирование.

2). Реплантация — это возвращение в собственную выемку. Различимы одномоментная (за один раз готовят зуб к вставлению обратно, пломбируют, проводят реплантацию с шинированием) и отсроченная (промывают зуб, погружают в физраствор с антибактериальным препаратом и отставляют в холодокамеру на время, а через определенное время проводят манипуляции перечисленные в пункте 1).

3). Фиксация на месяц каппой или гладкой шиной-скобой.

4). Механически послабляющий диет-стол.

5). Проводят рентген-контроль.

Через полтора месяца от проведенной операции возможны такие исходы:

1. Синдесмоз — приживление через перидонтально-первичное натяжение. Это самый выигрышный вариант.

2. Синостоз — приживление как костное сращение корня и стенки выемки-лунки. Это наименее благоприятный исход.

3. Периодонтально-фиброзно-костномый смешанный вариант — сращение корня и стенки альвеолы.

vlanamed.com

Вывих зуба — Хирургическая стоматология от А до Я

Этиология вывиха зуба:

— удар по зубу; — откусывание жёсткой пищи подвижным зубом; — нарушение техники удаления зуба и неаккуратное применение зубоврачебных щипцов и элеваторов; — вредные привычки (например, открывание зубами бутылки). Вывих приводит к частичному или полному разрыву волокон периодонта, частичному повреждению сосудисто-нервного пучка или его разрыву.

Различают:

Схематическое изображение вариантов вывиха зуба: 1 — полный вывих; 2 — неполный вывих; 3 — вколоченный вывих

— неполный вывих зуба; — полный вывих зуба;

— вколоченный вывих зуба.

Вывих, кроме того, может быть изолированным, сопровождаться переломом коронки или корня зуба, сочетаться с переломом альвеолярного отростка или челюсти.

Неполный вывих зуба

При неполном вывихе разрывается часть волокон периодонта. Больные жалуются на самопроизвольную боль различной интенсивности, усиливающуюся при откусывании или пережёвывании пищи, на неправильное положение зуба, его подвижность, невозможность плотно и правильно сомкнуть зубы. При внешнем осмотре отмечается отёк верхней или нижней губы, щеки, ссадины на коже, кровоподтеки, иногда раны тканей приротовой области. Рот у больного полуоткрыт, так как смыкание зубов в положении центральной окклюзии часто сопровождается болью из-за смещения зуба в направлении окклюзионной плоскости (нижнего зуба — вестибулярно, верхнего — в нёбную сторону). В полости рта: десна отёчна, слизистая оболочка её гиперемирована, пальпация болезненная. Из зубодесневой щели может выделяться кровь. Положение коронки вывихнутого зуба по отношению к соседним зубам изменено (неправильное), она смещается в губную или оральную сторону, повёртывается вокруг оси, возвышается над окклюзионной плоскостью. Зуб подвижен в нескольких направлениях. Горизонтальная и вертикальная перкуссия его болезненная. Если покачивать зуб за коронку, то можно ощутить подвижность корня на всём его протяжении.

Неполный вывих может сочетаться с переломом коронки или корня зуба, определяться при переломе альвеолярного отростка.

На рентгенограмме корень зуба укорочен из-за его наклонного положения, апикальная часть альвеолы будет свободна от верхушки корня, а периодонтальная щель — существенно расширена у боковых поверхностей корня. При умеренном смещении определяется расширение периодонтальной щели в верхушечной части (у дна альвеолы).

Внутриротовая рентгенограмма альвеолярного отростка верхней челюсти во фронтальном отделе. Определяется расширение периодонтальной щели в области верхушек центральных резцов из-за их неполного вывиха

При неполном вывихе повреждается пульпа зуба, периодонт и костная ткань альвеолы, при этом пульпа может сохранить свою жизнеспособность, повреждаются не все волокна, возможно растяжение, частичный или полный разрыв волокон периодонта на различном протяжении. Корень зуба при этом сохраняет связь с костью лунки.

Полный вывих зуба

При полном вывихе зуб выпадает из альвеолы, сосудистонервный пучок, ткани периодонта и круговой связки зуба разрываются. Может произойти перелом края альвеолы. Чаще вывихиваются фронтальные зубы верхней челюсти, реже — нижней. Пациенты жалуются на боль в области лунки отсутствующего зуба, эстетический недостаток и дефект речи. При внешнем осмотре изменения не отличаются от таковых при неполном вывихе. Лунка в раннем посттравматическом периоде кровоточит или заполнена кровяным сгустком. Слизистая оболочка десны в области лунки иногда разорвана, что чаще бывает при переломе края альвеолы. Пальпация её болезненная.

На рентгенограмме определяется свободная от зуба альвеола с чёткими контурами. Возможно нарушение целости внутреннего компактного слоя, а иногда и губчатого вещества на определённом участке стенки лунки или её края.

Вколоченный вывих зуба

При вколоченном вывихе корень зуба внедряется в глубь альвеолярного отростка и тела челюсти. Это происходит при ударе по режущему краю зуба в направлении его вертикальной оси. Для вколоченного вывиха характерен полный разрыв волокон периодонта. Сосудисто-нервный пучок, как правило, разрывается. Вследствие внедрения широкой части зуба в более узкую часть альвеолы стенки её деформируются, костные балочки губчатого вещества сдавливаются и ломаются. Костномозговые пространства сплющиваются.

Клиническая картина Больные жалуются на самопроизвольную боль в зубе, эстетический недостаток вследствие уменьшения высоты коронки, кровотечение из десны, боль при накусывании. Данные внешнего осмотра лица не отличаются от приведённых выше. В полости рта определяется значительное укорочение коронки травмированного зуба с сохранённым режущим краем. Он может выступать над десной или быть на её уровне. Коронка иногда повернута вокруг оси, наклонена орально или вестибулярно. Нередко коронка зуба не видна и определяется в глубине альвеолы при зондировании. Зуб неподвижен вследствие его механического заклинивания в костной ткани. Перкуссия его безболезненна или малоболезненна. Слизистая оболочка десны в проекции вколоченного зуба отёчная, пальпация её болезненная.

На рентгенограмме коронка вколоченного зуба проецируется в лунке, а верхушка корня — за пределами лунки. Периодонтальная щель не определяется, так как широкая часть корня, внедрившись в более узкую часть альвеолы, разрушила периодонт и контактирует непосредственно с костью стенки лунки, может быть деформация стенок альвеолы! и разрушение её дна.

Внутриротовая дентальная рентгенограмма в области верхнего бокового резца. Диагноз: вколоченный вывих бокового резца. Корень смещен в тело челюсти при попытке его выдалбливания

Лечение вывиха зуба

При неполном вывихе зуба под проводниковым обезболиванием его репонируют. В случае позднего обращения больного и укрепления зуба в неправильном положении переместить его можно с использованием ортодонтических аппаратов. После репозиции зуба проводят его иммобилизацию. Для этого используют индивидуальную шину-каппу из быстротвердеющей пластмассы. В шину надо включить не менее двух здоровых зубов с каждой стороны от вывихнутого зуба. Его режущий край выводят из окклюзии и осуществляют динамический контроль за жизнеспособностью пульпы с помощью ЭОД. Отсутствие электровозбудимости в первые 1-2 нед после травмы не всегда свидетельствует о необратимых изменениях в пульпе. Восстановление нормальных значений ЭОД пульпы возможно в течение нескольких месяцев. В случае гибели пульпы её удаляют, а канал пломбируют.

Для иммобилизации вывихнутого зуба можно использовать «фрагментную ленточную шину» Г.А. Секлетова, изготовляемую врачом из полоски жести таким образом, чтобы охватывать режущий край и нёбную поверхность зуба, предотвращая его смещение.

Ленточная шина Г.А. Секлетова для фиксации зуба при его вывихе или переломе: 1, 2 — этапы изготовления шины; 3 — положение шины на зубах

Использование гладкой шины-скобы менее предпочтительно, так как фиксирующая зуб проволочная лигатура при закручивании может смещать зуб из лунки. Шины накладывают на 5-6 нед.

После неполного вывиха возможна внешняя резорбция корня, которая не прогрессирует. Выраженность её определяется степенью смещения корня зуба. Чем больше смещение, тем большая поверхность корня подвержена резорбции.

В случае полного вывиха зуба в раннем посттравматическом периоде (не позже 2 сут) проводится его реплантация. Она не показана при разрушении стенок лунки, развившемся воспалительном процессе и выраженном разрушении вывихнутого зуба. Реплантацию проводят по общепринятой методике: вывихнутый зуб промывают и содержат в изотоническом растворе с антибиотиками. Если с момента травмы прошло не более 10 ч, можно реплантировать вывихнутый зуб, не удаляя пульпу. В этом случае пульпу удаляют через 2-3 нед после реплантации, когда становится очевидным приживление зуба, но восстановление её жизнедеятельности не происходит. После экстирпации пульпы канал временно заполняют гидрооксидом кальция, который предотвращает резорбцию корня. Позднее его заменяют пастой. Если зуб находился вне полости рта более 10 ч, пульпу из него удаляют, а канал после обработки пломбируют фосфат-цементом со штифтом. При рассасывании части корня штифт с фосфат-цементом удерживает зуб в лунке, предотвращая его подвижность и выпадение. Перед введением зуба в лунку её промывают физиологическим раствором, стенки не выскабливают, так как более благоприятные результаты реплантации отмечены при сохранении обрывков периодонта как на поверхности корня, так и на стенках лунки.

В зависимости от степени сохранности волокон периодонта возможны три типа сращения стенок альвеолы с корнем зуба:

— периодонтальный; — периодонтально-фиброзный; — остеоидный.

Периодонтальный тип сращения происходит при достаточном количестве сохранённых волокон периодонта на корне зуба и стенке альвеолы. Он является наиболее оптимальным. На рентгенограмме прослеживается периодонтальная щель и граница кортикальной пластинки альвеолы.

Периодонтально-фиброзный тип сращения возникает, если периодонт сохраняется только на корне или стенках альвеолы. На рентгенограмме периодонтальная щель имеет неравномерную ширину, с участками полного его отсутствия. Остеоидный тип сращения возникает, если периодонтальная ткань отсутствует на корне и стенках альвеолы. При этом на рентгенограмме периодонтальная щель не определяется.

После реплантации обычно происходит рассасывание корня.

Воспалительная резорбция (рассасывание) развивается на ранних сроках после реплантации (через 6-8 нед) в результате продолжающегося воспалительного процесса в окружающих тканях. Образуется патологический зубодесневой карман, усиливается подвижность зуба из-за рассасывания корня и стенок альвеолы, что приводит к необходимости его удаления. Обменная резорбция возникает чаще, она бывает временная или постоянная. Временная резорбция прекращается спонтанно, постоянная — медленно прогрессирует. Причина обменной резорбции не выяснена. Соблюдение техники реплантации снижает её интенсивность. Чем раньше проведена операция, тем медленнее протекает обменная резорбция. Самые хорошие результаты получены при проведении реплантации через 20-30 мин после травмы. При остеоидном типе сращения резорбция возникает рано и протекает интенсивно.

На рентгенограмме при обменной резорбции периодонтальная щель отсутствует, а в области корня определяются узуры, заполненные костной тканью.

Лечение вколоченного вывиха представляет трудности. Некоторые авторы придерживаются выжидательной тактики, рассчитанной на самопроизвольное выдвижение вколоченного зуба. Такая практика оправдывает себя при вколоченных вывихах молочных резцов: выдвижению зуба способствует продолжающееся формирование корня, если ростковая зона его не погибла вследствие травмы. При неглубоком вколачивании зуба (коронка выстоит из альвеолы не менее чем наполовину) можно наблюдать самопроизвольное выдвижение постоянного зуба, особенно в молодом возрасте, когда ещё не закончилось формирование корня и имеется ростковая зона. При этом так называемое повторное прорезывание совпадает с окончанием формирования корня. Первые признаки самопроизвольного выдвижения зуба отмечаются через 1-6 нед после травмы. При появлении признаков острого воспаления необходимо трепанировать зуб и удалить пульпу. Резорбция корня также происходит, но она менее интенсивная, чем при реплантации. Выдвижение зуба маловероятно при его глубоком вколачивании, выраженном воспалительном процессе, а также при наличии хронических очагов инфекции в периапикальных тканях. Репозицию вколоченного зуба с фиксацией на 4-6 нед можно проводить сразу или в течение 3 сут после травмы. Эта манипуляция сопровождается потерей маргинального участка альвеолы и последующей резорбцией корня, который напоминает таковую при реплантации зуба. Трепанацию коронки и удаление пульпы следует производить после укрепления зуба в лунке. Выдвижение зуба можно проводить с помощью ортодонтических аппаратов в случае неглубокого внедрения зуба в кость, когда часть коронки позволяет зафиксировать на ней ортодонтический аппарат. В случае развития анкилоза (сращение корня с костью) ортодонтический аппарат не всегда может его разорвать. Поэтому рекомендуется предварительно произвести люксацию зуба инструментом с целью разрушения образовавшегося соединения между цементом корня и костью. Глубоко вколоченные зубы иногда вытягивают хирургическими приёмами с целью создания более приемлемых условий для наложения ортодонтического аппарата. Ортодонтическое выдвижение зуба следует начинать сразу после травмы, так как это предупреждает анкилоз, который проявляется уже на 5-6-е сут. Кроме того, такая тактика уменьшает частоту резорбции корня. Ортодонтическое лечение у детей начинают не ранее чем через 3-4 нед после травмы.

При лечении вколоченного вывиха можно также удалить зуб с последующей его реплантацией. Удаление вколоченного зуба без его реплантации показано при развившемся анкилозе и в случае значительной травмы альвеолы при переломе её стенок.

Источник: Хирургическая стоматология : учебник (Афанасьев В. В. и др.); под общ. ред. В. В. Афанасьева. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010

hirstom.ru